FOCO: Hipertensão arterial

  Hipertensão arterial resistente: análise crítica da experiência brasileira

• HAR: níveis pressóricos > 140x90 mmHg, apesar  do uso de três classes de anti-hipertensivos em doses otimizadas, sendo um deles um diurético.

• Prevalência: 5 a 30%.

• Principal causa: má adesão ao tratamento.

• A quarta droga a ser introduzida deve ser o antagonista de aldosterona ou a clonidina, salvo contra-indicações.

• A clortalidona é mais eficaz que a hidroclorotiazida.

• Associação entre BRA IECA não deve ser feita para controle pressórico, somente para tratar proteinúria, em especial se > 1 g/dl

• Bloqueadores de canais de cálcio devem, preferencialmente, serem prescritos à noite, para minimizar a ocorrência de edema (um dos principais efeitos colaterais desta classe).

  Quando utilizar duplo e triplo bloqueio do SRA

• No paciente diabético a perda da TFG é de ≈ 2,7 mL/min/ano; na presença de proteinúria, até 5 mL/ min/ ano.

• A meta pressórica para pacientes com nefropatia diabética, independente da taxa de proteinúria é < 130x80 mmHg.

• O estudo TARGET mostrou que o duplo bloqueio não traz benefícios em termos de controle pressórico, somente no que diz respeito ao controle da proteinúria.

• O objetivo é que se mantenha o menor valor possível de proteinúria em pacientes com nefropatia diabética.

• Associações que não devem ser usadas:

Verapamil + β-bloqueador

Droga de ação central + β-bloqueador

Inibidor de renina + BRA

Inibidor de renina + iECA

FOCO: Obesidade em Situações Especiais:

  Papel do tecido adiposo na manutenção da massa óssea

• Obesidade protege massa óssea, mas não protege fraturas;

• O número de fraturas em indivíduos com osteopenia ou massa óssea normal é maior em números absolutos do que em indivíduos com osteoporose;

• Leptina proteína produzida pelo tecido adiposo tem papel regulatório no osso (Aumento da atividade de células osteoblasticas e diminuição das osteoclásticas);

• O tecido adiposo visceral tem correlação negativa com a massa óssea;

• Obeso com grande perda de peso (cirurgia bariátrica),tem-se diminuição da leptina, diminuição de insulina e de IGF1, com isso, diminuição de massa óssea;

• Questionamento atual: Papel do tecido adiposo intraósseo.

  Qual o real valor da hipertrigliceridemia na prática clínica?

• Níveis de triglicerídeos > 400 mg/dl devem ser tratados (fator de risco para pancreatite).

• Não existe estudo clínico que demonstre redução do risco cardiovascular com a associação de fibrato à estatina. Essa associação na mulher tem piora cardiovascular.

• Quando o paciente for diabético e estiver com LDL >100 mg/dL, deve-se priorizar o uso de estatina.

• O fibrato confere uma melhor proteção microvascular, do que macrovascular.

• A estatina tem evidência na redução de risco cardiovascular. Estatinas reduzem em 6% os níveis de LDL.

• O ácido nicotínico deve ser usado em doses altas (>1500 mg/dia) para reduzir os níveis séricos de TG.

• Estudo TNT (Atorvastatina 10mg vs 80mg) mostrou que doses maiores diminuem em 20% os eventos cardiovasculares em pacientes DM, e 30% nos com síndrome metabólica.

• Cálculo do não-HDL = Colesterol total – HDL [meta para diabético e hipertenso < 130mg/dL (risco elevado)]

Objetivo do tratamento é atingir as metas de LDL e colesterol não-HDL, suas reduções estão associadas à redução do risco cardiovascular.

• O uso de fibrato é indicado em homens com HDL < 30 mg/dL e Triglicerídeos > 200mg/dL.

  Diferenciando a obesidade: o papel da gordura ectópica:

• A “gordura mole” é subcutânea e a “gordura dura” é visceral.

• A gordura subcutânea é menos maléfica que a gordura visceral.

• A medição da circunferência do pescoço pode ser um instrumento futuro para predição de risco cardiovascular.

  Uso do balão intragástrico no tratamento da obesidade - KEY MESSAGES:

• A perda de peso estimada é de ≈ 10 a 15% do peso inicial, mas o reganho de peso após a retirada é freqüente.

• Indicado para pessoas com IMC > 27 kg/m2

• Consiste em um balão de silicone colocado por via endoscópica, contendo de 400 a 700mL de azul de metileno em seu interior, por um período de até 6 meses. Quando ultrapassa este período, há aumento no risco de infecção, migração e obstrução intestinal.

• O balão pode ser recolocado para a manutenção da perda de peso.

• Contra indicações: qualquer doença inflamatória intestinal, esofagite grau III, cirrose hepática, cirurgia gástrica prévia, doença do colágeno, uso crônico de anticoagulante oral, alcoolista.

• É importante advertir os pacientes quanto aos efeitos colaterais que muitas vezes não são tolerados; tais como: náuseas, vômitos, RGE, úlcera, infecção, e como complicação ainda existe o risco de rompimento do balão.

• Tem sido utilizado em pré-operatório de cirurgia bariátrica, a fim de diminuir o risco cardiovascular.

• É uma terapia de alto custo, e na maioria dos casos não possui efeito duradouro no tratamento da obesidade. Sendo assim, a indicação para o balão tem que ser muito precisa, visando sempre o risco/benefício.

FOCO: Diabetes e osteoporose mitos e verdades

• Independente do tipo de diabetes, este está associado com maior risco de fratura óssea;

• Risco de fratura depende da massa óssea e da qualidade óssea;

• Os possíveis mecanismo de osteoporose no paciente diabético, podem estar relacionado com a insulina, produção de IGF1 e destribuição do tecido adiposo dentro da medula óssea;

• Osteoporose e diferentes tipos de diabetes:

 

Diabetes tipo 2Aumenta ou mantém insulinaMantém IGF1ObesoProtege massa ósseaDiminui colágeno bom
(Produtos avançados de glicação alteram a estrutura do colágeno)
Diminui qualidade óssea 
Risco de fraturas semelhanteDiabetes tipo 1Diminui insulinaDiminui IGF1MagroPerde massa óssea  Diminui massa óssea 

FOCO: DM1

  A heterogeneidade do DM na criança ao diagnóstico

• MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) é a forma mais comum de diabetes monogênico, sendo uma herança autossômica dominante, contudo, é uma doença rara, cuja prevalência varia entre 0,3 e 2,4% dos casos de DM.

• O diagnóstico de MODY deve ser considerado quando:

Idade ao diagnóstico < 25 anos

História familiar positiva para DM

Fenótipo: falência de célula β e ausência de obesidade (entretanto, esta última característica está deixando de ser útil em função do aumento da prevalência de obesidade na população).

• Existem pelo menos 10 formas de MODY, que diferem entre si pela forma de apresentação.

• Os principais tipos são:

1:HNF4α (fator nuclear hepático)

2:Glicoquinase

3:HNF1α

4:IPF-1

5:HNF1β

6:Neuro D1

• Os tipos 2 e 3 juntos respondem por ≈ 70% dos casos.

• Quando considerar?

HbA1c normal ou levemente elevada;

Uso de insulina em baixas doses (≤0,5UI/kg) e controle glicêmico satisfatório;

Sem tendência a cetose;

TOTG 2h: incremento < 50MG/Dl

Pais com DM2 ou sem DM.

• A identificação da mutação MODY é importante para: confirmação diagnóstica; aconselhamento genético; avaliação do prognóstico e seleção do melhor tratamento. Isto porque os tipos 1 e 3 apresentam elevada sensibilidade a sulfa e o tipo 2 raramente requer tratamento farmacológico.

• O teste genético, necessário para a confirmação diagnóstica, possui alto custo. Desta forma foi elaborado um escore de probabilidade, com o objetivo de auxiliar na identificação dos casos candidatos ao teste genético. Este escore é simples e rápido, sendo composto pelas perguntas a seguir (www.diabetesgenes.org):

Idade ao diagnóstico

Sexo

Tratamento com insulina ou ADO

Tempo de tratamento com insulina (não usa insulina/ uso de insulina até 6m do diagnóstico/ uso de insulina por mais de 6m após o diagnóstico)

IMC

HbA1c

Idade atual

História familiar de DM (pais)

- Se a probabilidade calculada for > 25%, há indicação da realização de teste genético.

- As limitações deste escore são: não considera as características extra-pancreáticas; só é validado para a população caucasiana.

FOCO: DM1 NO BRASIL

  Fórum: É possível melhorarmos a qualidade do atendimento clínico do paciente DM1?

• O estudo multicêntrico realizado com pacientes DM1 no Brasil, mostrou que a maioria realizava auto-monitorização por até 4x/dia e recebia insulina através de programas das Secretarias de Saúde de cada estado e município e manteve níveis de A1c acima de 9%, demonstrando um controle glicêmico inadequado e insatisfatório.

• Além de fornecer os insumos (fitas, glucosímetro, insulinas) aos pacientes, é necessário que a equipe de saúde forneça EDUCAÇÃO EM DIABETES. E isto é tarefa do médico, enfermeiro, nutricionista, psicólogo, todos exercem papel fundamental nesta questão primordial do tratamento do paciente diabético tipo 1.

• Com relação às diferenças regionais: a Região Norte mostrou a questão da população ribeirinha, alguns casos em que os pacientes não tinham sequer geladeira para armazenar insulina e a distância percorrida através de barco para obter atendimento médico. A Região Sul e Sudeste mostrou uma realidade bem distinta, grande parte da população recebia insulinas do tipo análogo (de longa e curta ação) que são de custo mais elevado e de manejo mais fácil para o doente e mesmo assim apresentaram médias de A1c fora do alvo glicêmico e péssima aderência ao tratamento

FOCO: Cardiometabólico – Grandes perguntas e rápidas respostas

• MAPA, MRP ou mensuração da pressão arterial domiciliar

• Além da medida casual da pressão arterial no consultório, atualmente dispõe-se de 2 outras técnicas: Medida Residencial da Pressão Arterial (MRPA) e Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial em 24h(MAPA).

• MRPA:

Os níveis de normalidade devem ser os mesmos preconizados para a MAPA no período de vigília: PA < 135x85mmHg.

Indicações:

♦ Identificação e seguimento do hipertenso/efeito do jaleco branco;

♦ Identificação da hipertensão mascarada;

♦ Avaliação da eficácia terapêutica.

Protocolo:

♦ Duração de 5 dias;

♦ Primeiro dia: instruções e treinamento do paciente ou familiar para medida da PA;

♦ Outros 4 dias: três medidas pela manhã (entre 6 e 10h) e três medidas noturnas (entre 18 e 22h);

♦ Despreza-se as medidas do segundo dia e calcula-se as médias de todas as medidas do terceiro ao quinto dia.

Limitações:

♦ Necessidade de treinamento adequado do paciente e familiares.

♦ Alto custo dos equipamentos validados.

♦ Impossibilidade de avaliação durante o sono.

• MAPA:

Considerada o método mais eficaz na identificação e acompanhamento de pacientes hipertensos.

Indicações – 3 enfoques distintos:

♦ Diagnóstico: HA do jaleco branco; HA resistente; HA episódica.

♦ Terapêutico: avaliar ajustes de doses da terapia anti-hipertensiva.

♦ Prognóstico: desenvolvimento de lesões de órgãos-alvo.

Limitações: arritmias cardíacas; hipercinesia; grandes obesos.

Vantagens:

♦ Obtenção de múltiplas medidas nas 24h;

♦ Avaliação da PA durante atividades cotidianas e sono;

♦ Avaliação do efeito anti-hipertensivo nas 24h, permitindo ajuste terapêutico em função da variação da pressão nas 24h;

♦ Avaliação de marcadores de prognóstico: pressão sistólica/ diastólica/ de pulso, de pulso, de vigília/ sono/ 24h, e descenso noturno.

Critérios de normalidade:

♦ Vigília: PA < 135x85 mmHg

♦ Sono: PA < 120x70 mmHg

♦ 24h: PA < 130x80 mmHg

Protocolo: aferições a cada 15 minutos durante o dia e a cada 30 minutos durante a noite.

Laudo – composto pelos seguintes dados:

♦ Qualidade do exame: obtenção de pelo menos 2/3 das medidas válidas nos períodos de vigília e sono OU um mínimo de 16 medidas válidas em vigília e 8 no sono, desde que não haja um período maior do que 2h sem medidas válidas.

♦ Médias das pressões sistólica e diastólica na vigília, sono e 24h.

♦ Descenso noturno: diferença entre a pressão arterial de vigília e de sono. Descenso noturno fisiológico > 10%.

♦ Correlação com atividades, medicamentos e sintomas.

♦ Presença de picos tensionais ou hipotensão (sintomáticos ou não).

• O descenso noturno < 10% (pacientes não “dipper”) e a pressão de pulso alargada (> 53 mmHg) são fortes indicadores de alto risco cardiovascular.

Exemplo de curva de pressão:

 

  Avaliação da função renal no paciente diabético: Papel da cistatina

• Os métodos que podem ser utilizados para estimar a taxa de filtração glomerular, entre outros, são:

-Clearance de creatinina

-Creatinina sérica- Fórmulas de Cockcroft-Gaut, MDRD e CKD-EPI

-Cistatina C

-Inulina (Padrão Ouro)

• Apesar da padronização da dosagem da creatinina sérica, este método permanece impreciso, o resultado pode sofrer influencia da idade, sexo e massa muscular. Essa imprecisão pode acarretar erros nas classificação dos pacientes e mudança da conduta clínica.

• Cistatina C é uma proteína de baixo peso molecular, produzida por quase todas as células nucleadas, filtrada pelos glomérulos, não reabsorvida, mas que pode ser metabolizada pelos túbulos renais. A sua taxa de produção parece ser relativamente constante. Esta parece ser uma boa alternativa para estimativa da função renal, apesar de também, sofrer influencia de diferentes fatores.

• Em múltiplos estudos a cistatina C sérica mostrou-se ser mais sensível na identificação de perda (moderada) da função renal do que a creatinina sérica isolada.

• Estudo publicado na New England julho 2012(Estimating Glomerular Filtration Rate From Serum Creatinine and Cystatin C ), mostrou que o uso de fórmula utilizando as duas variáveis, creatinina sérica e cistatina C concomitantemente, apresentou melhor performance na estimativa de perda da função renal do que as fórmulas com creatinina ou cistatina isolada. Apesar de não ter tido diferença de viés entre as fórmulas, o estudo mostra que o uso da cistatina sérica pode ser utilizado como um teste confirmatório.

  Prescrevendo exercício físico: como orientar e que exames solicitar

• Conceito sobre ATIVIDADE FÍSICA x EXERCÍCIO FÍSICO:

• Atividade física: qualquer movimento ou atividade executada e não programada – ex: subir escadas no lugar de usar elevador, caminhada de casa até o trabalho.

• Exercício físico: atividade física realizada repetidamente ao longo da semana e programada – ex: correr por 30 min, andar de bicicleta por 1h.

• Importante: Há alteração no controle glicêmico com o exercício físico.

• Deve ser INTENSO o exercício físico?

   Para aquele indivíduo que pode e que gosta de exercício físico intenso. A intensidade independe para o controle glicêmico.

• Não deve ser DIÁRIO:

• Uma sessão de 30 min de exercício tipo resistência de intensidade moderada reduz a prevalência de hiperglicemia ao longo do dia subseqüente em pacientes DM2. Portanto, o exercício diário não melhora a glicemia por dia quando comparado com exercício realizado a cada 2 dias.(Diabetes Care, 2012, vol 35, 948-954)

• Para um melhor controle glicêmico deve-se associar exercício aeróbico com exercício de resistência. Pois, a RESISTÊNCIA aumenta a captação de glicose pelo músculo, diminuindo a glicemia plasmática. O exercício AERÓBICO quebra glicose através da glicólise produzindo ATP.

• Paciente diabéticos devem ser sempre avaliados quanto a presença de retinopatia e NAC (neuropatia autonômica cardiovascular) antes de iniciar o programa de exercício físico.

  Trocando as doenças: tratamento da hipertensão arterial e disfunção erétil

• Aproximadamente 2/3 dos homens com idade maior ou igual a 70 anos apresentam disfunção erétil.

• A população de risco para este distúrbio está crescendo à medida que o número de pacientes diabéticos aumenta na população.

• O risco relativo de um diabético ter disfunção erétil é quase três vezes maior do que na população geral.

• A etiopatogenia da disfunção erétil no DM é multifatorial, incluindo comprometimento neurológico, vascular, hormonal e psicológico.

• Os β-bloqueadores constituem a única classe farmacológica comprovadamente associada a disfunção erétil, exceto o Nebivolol (promove liberação de óxido nítrico). Contudo, na prática clínica observa-se comumente associação com o uso de diuréticos tiazídicos.

• O tratamento medicamentoso de primeira escolha é feito com os inibidores da fosfodiesterase-5 (PDE5), cuja contra-indicação absoluta é o uso concomitante de nitratos, devido ao risco de hipotensão grave e redução do débito cardíaco.

 

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