RELATÓRIO CODDHI 2014

QUINTA-FEIRA (14/08/2014)

A quinta versão do CODDHi – Controvérsias em Obesidade, Diabetes, Dislipidemia e Hipertensão- aconteceu no Hospital Pedro Ernesto- na UERJ contou com 220 e, manteve suas atividades com oficinas teórico-práticas, nas novas instalações do Serviço de Diabetes na Policlínica Piquet Carneiro, abordando o rastreio das complicações crônicas no Diabetes. A Dra. Geisa Macedo (Hospital Agamenon, Recife) abordou a avaliação Neuro-Sensitiva e Motora, a Dra. Lucianne Tannus (UERJ) a avaliação da neuropatia Autonômica, a Dra. Karla Guerra (UERJ) a avaliação da Retinopatia Diabética e a Dra. Alessandra Matheus (UERJ) a avaliação da Função Endotelial. Após a explanação teórica dos temas, os participantes foram divididos para o rodízio pelas oficinas práticas onde tiveram contato com aparelhos e instrumentos que foram utilizados em pacientes e em voluntários saudáveis. Esta atividade contou com a participação de cerca de 40 profissionais de saúde.

 

SEXTA-FEIRA E SÁBADO (15 E 16/08/2014)

1. DIABETES: GRANDES PERGUNTAS E RÁPIDAS RESPOSTAS

1.1 METFORMINA E DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12: QUANDO AVALIAR E TRATAR?

Prof. Marília de Brito Gomes (UERJ)

• Função: É um co-fator essencial para a enzima metionina sintase envolvida no metabolismo da homocisteína (Hcy). A metionina sintase converte a Hcy à metionina, tendo o 5-metiltetraidrofolato (5-MTHF) como doador de grupamento metil. 5-MTHF deve ser regenerado para tetraidrofolato (THF), sua forma ativa. Esses dois ciclos dependem da vitamina B12 e apresentam intermediários importantes, como a S-adenosilmetionina (SAM), que é um doador de grupamentos metil para numerosas reações, incluindo a manutenção da mielina. Outra ação da vit B12 é participar como co fator da L-metilmalonil-coA mutase, importante na isomerização da metilmalonil coA proveniente da B oxidação de ác graxos saturados – tendo como resultado final a succinil coA que participa do ciclo de krebs para fornecer energia.

• Um dos marcadores biológicos da deficiência de vit B12 é o aumento da homocisteina e o outro é o ácido metilmalônico devido a não conversão da metilmalonil coA em succinil coA. Na deficiência de folato também não há conversão da Hcy em metionina, mesmo com níveis adequados de vit B12.

• Tanto o folato como a metionina são cruciais na síntese de bases nucleotídicas (purinas e pirimidinas), na deficiência ocorre um risco de desenvolver anemia megaloblástica pela hematopoiese ineficaz e alterações no tubo neural, na deficiência durante gestação.

• A metilação e acetilação das histonas e do DNA tem importância na repressão da transcrição genética levando ao silenciamento genético e a metilação também tem um importante papel na mielinização.

• O aumento dos níveis de hemocisteina estão correlacionados com doenças cardiovasculares e alterações cognitivas como demência e Doença de Alzheimer. Aumento do acido metilmalônico e também resulta em alterações cognitivas, através da sua influencia na transdução de sinal intracelular, canais iônicos e síntese de neurotransmissores como serotonina e dopamina.

• A principal fonte de vitamina B12 está presente nas proteínas animais. Necessidade diária é de 2,4ug. O processo de absorção inicia no estômago, segue para o duodeno onde se liga ao fator intrínseco sendo absorvida no íleo. Maior parte da vitamina (80%) está na forma inativa. O fígado é o principal órgão de estoque.

METFORMINA E VITAMINA B12

• Qual a relação da metformina e deficiência de vit B12? As principais hipóteses são o aumento da população bacteriana com inibição da absorção, alteração da microbiota intestinal por alteração da motilidade intestinal e o bloqueio dos canais de cálcio que são necessários para a absorção, uma vez que a cauda hidrofóbica das biguanidas desloca cátions bivalentes como o cálcio.

• A deficiência de vit B12 não deve ser baseada apenas na determinação plasmática de sua forma ativa (holotranscobalamina), os metabolitos derivados de sua ação intracelular devem ser avaliados (Hcys e ác metilmalônico).

• O preditor mais associado com a deficiência parece ser a dose > 2g/dia, mais do que a duração da terapêutica (maior que 3 anos) e dieta vegetariana.

• A prevalência de deficiência de vitB12 em pacientes diabéticos em uso de MTF variou de 5 ate 31%, dependendo da definição utilizada e do método laboratorial empregado.

• Define-se como deficiência os níveis plasmáticos <200pg/ml (150pmol/L) ou o valor mínimo do método utilizado e Hcys e MMA aumentados.

• Se folato >4ng/ml e vitB12 >300pg/ml (221pmol/L) – não há deficiência.

• Se ambos estiverem baixos – deve-se dosar Hcys e MMA.

• Se MMA <0,28umol/L e Hcys <15umol/L – não há deficiência.

• Se MMA for normal e Hcys alta – provável deficiência de folato.

• Se MMA e Hcys altos – sensibilidade >95% para deficiência de Vit B12 e baixa especificidade.

• Avaliar sempre a função renal, pois pode alterar os níveis desses marcadores.

• Reposição e tratamento: Até o presente momento não existem estudos com evidencia A e B sobre reposição Vit B12 em diabéticos em uso de MTF e deficiência comprovada. A reposição só é recomendada nos casos de deficiência comprovada por determinação de 2 marcadores. Ainda não temos evidencias quanto a reposição em indivíduos com deficiência subclínica.

• Não temos estudos com evidencia A e B que justifiquem a complementação com Ca.

• Reposição oral vs intramuscular: maioria dos estudos foi em não diabéticos, n<100 e tempo de duração aproximado de 1 ano.

• VO 1mg/2mg/dia por 10 dias, seguido da mesma dose por semana por 4s e depois mensal por 3 m ou ate reversão dos sintomas podendo ser ad infinitum (apenas 4% da dose é retida).

• IM 1mg/dia por 1s seguido da mesma dose por semana por 4 s (apenas 10% da dose é retida).

• IM ou oral 1mg/ano para repor estoque hepático.

• Nenhum suplemento vitamínico possui a dose necessária para prevenir a deficiência de vit.B12 em pacientes diabéticos em uso de metformina.

PERGUNTAS E RESPOSTAS

Você acha que existe relação entre a dose de Metformina e os níveis de Vitamina B12?

(a) SIM (98,41%/ após: 95%)

(b) NÃO (1,59%/ após: 5%)

Qual a dose de Metformina que você inicia nos pacientes com DM1/DM2? (a) 500mg 1 vez ao dia (32,65%)

(b) 500mg 2 vezes ao dia (30,61%)

(c) 1000mg ao dia (32,65%)

(d) 2000mg ao dia (2,04%)

(e) Todas as acima estão corretas (2,04%)

Qual a dose de Metformina de manutenção que você utiliza nos pacientes com DM1/DM2? (a) 500mg ao dia (0,0%)

(b) 1000mg ao dia (25,93%)

(c) 1500mg a 2000mg ao dia (48,15%)

(d) 2550mg ao dia (16,67%)

(e) Todas estão corretas (9,26%)

Em que paciente você faria reposição de vitamina B12 devido ao uso de Metformina? (a) Apenas em pacientes com sinais e/ou sintomas de deficiência (19,23%/ após: 5,08%)

(b) Nos pacientes com níveis plasmáticos de Vit B12<300pg/ml (26,9%/ após: 5,08%)

(c) Nos pacientes com níveis plasmáticos de Vit B12 <200pg/ml (36,54%/ após: 15,25%)

(d) Nos pacientes com níveis plasmáticos de Vit B12 <200pg/ e níveis aumentados de HCYS ou AC. Metil malônico (17,31%/ após: 74,58%)

Você já fez reposição de Vit B12 a algum paciente devido ao uso de Metformina?

(a) SIM (58,49%)

(b) NÃO (41,51%)

Como você faria a reposição de Vit B12 em paciente devido ao uso de Metformina?

(a) Usaria apenas esquema IM (5,36%)

(b) Usaria esquema IM ou oral (94,64%)

1.2 GLITAZONAS: O QUE HÁ DE NOVO? Dra. Lenita Zajdenverg (UFRJ)

• As glitazonas têm como mecanismo de ação uma ligação aos receptores PPAR gama. Após a ligação, há uma mudança conformacional no receptor, que permite a ligação com receptor do ácido retinóico e recrutamento de um ou mais co-ativadores. A interação deste complexo heterodímero com regiões nucleares responsivas irá determinar a transcrição de vários genes, sendo relacionados principalmente ao metabolismo lipídico, glicídico e diferenciação celular. Outro mecanismo é o de transrrepressão, em que independente da ligação direta ao DNA ocorre um antagonismo da expressão de certos genes tendo uma importante ação na resposta antinflamatória.

• Como efeito antidiabético tem ação no tecido adiposo, onde aumenta o armazenamento de triglicerideos, no figado diminui a captação de ácidos graxos e a formação de glicose, no músculo diminui a lipotoxicidade e aumenta a sensibilidade insulínica e no endotélio tem uma diminuição da inflamação, do recrutamento de macrófagos e aumento do efluxo de colesterol com melhora na aterogênese.

• Uso na prevenção do DM2: No estudo ACT NOW analisou 441 individuos com intolerância a glicose, divididos em 2 grupos pioglitazona 45mg vs placebo, com um segmento médio de 2,4 anos – 48% do grupo com a droga reverteu quadro contra 28% do placebo. O mecanismo responsável por essa não progressão para DM foi o aumento da sensibilidade insulínica, mas também melhora da função da célula beta. O estudo CANOE com 207 indivíduos intolerantes a glicose comparou Rosiglitazona 2mg associado a metformina vs placebo, encontrou desfecho semelhante, com redução do risco relativo de 66% e redução total do risco de 72%. O estudo DREAM evidenciou redução de 60% na progressão de DM no grupo utilizando rosiglitazona 8mg vs placebo, porém numa segunda avaliação apos 2 – 3 meses da retirada da medicação a incidência de novos casos de DM não foi diferente do placebo, ou seja a dose de rosiglitazona estava tratando e não prevenindo o DM.

• Uso no tratamento: as glitazonas tem eficácia antidiabética semelhante a metformina, sulfa e antagonistas do GLP1. O estudo ADDOPT analisou o tempo de persistência do bom controle glicêmico (HbA1c <7) em monoterapia com rosiglitazona (foi de 57 meses) vs metformina (45 meses) vs glibenclamida (33 meses).

• Efeitos adversos: Edema, ICC em indivíduos de alto risco, anemia dilucional, pela ação dos PPAR nos ductos coletores renais levando a maior absorção de água, há aumento da permeabilidade vascular com vasodilatação e retenção hídrica. Fratura óssea principalmente dos ossos proximais, as glitazonas suprimem osteoblastogênese e promove a osteoclastogênese e aumenta o conteúdo lipídico na medula óssea.

• Interação das glitatazonas e oncogênese, há aumento do risco de câncer de bexiga, pela alteração volumétrica e pela ação no PPAR promovendo cristaluria, que cronicamente aumenta o risco de lesão da bexiga. A incidência tem uma relação direta com tempo e dose da droga.

• Rosiglitazona e risco CV: em 2007 FDA colocou restrição quanto ao maior risco de mortalidade por IAM, além de ICC, entretanto em 2013 após reavaliação do estudo RECORD retirou-se o alerta e evidenciou-se que não houve aumento de doença coronariana ou morte por DCV.

• Outros efeitos benéficos: Redução do LDL com pioglitazona. Melhora da esteatose hepática, ao mobilizar o excesso de lipídios para o tecido adiposo, ação antiinflamatória, e aumento de adiponectinas com melhora da sensibilidade insulínica. Ação na Doença de Alzheimer existem estudos em modelos animais para prevenção e tratatamento, a droga passa pela barreira hemato encefálica, com a hipóteses de ter um efeito antiinflamatório ou mesmo diminuição do depósito amiloide. Com um estudo clinico em andamento da pioglitazona para prevenção da doença.

• Outras drogas promissoras que também atuam no PPAR gama são os moduladores seletivos PPAR gama (INT131 besilato) e os bloqueadores de fosforilação da CDK5.

PERGUNTAS E RESPOSTAS

Quando você opta por prescrever glitazona?

(a) Ao diagnóstico associada a metformina (6%/ após: 5,26%)

(b) Ao diagnóstico em caso de intolerância a metformina (18%/ após: 7,02%)

(c) Como terceira droga, antes da insulina (34%/ após: 45,61%)

(d) No DM2 com esteatose hepática (24%/ após: 36,84%)

(e) Nunca (18%/ após: 5,26%)

O uso de pioglitazona está melhor indicado em qual das situações abaixo?

(a) Associar em homem de 54 anos, DM2 diagnosticado há 2 anos, IMC=27Kg/m2, uso de 2550mg de metformina e vildaglptina 100mg, A1c=8%, triglicerídeos=300mg/dl, sem outras comorbidades (37,93%).

(b) Associar em mulher de 54 anos, branca, sedentária, DM2 diagnosticado há 2 anos, IMC=27Kg/m2, uso de 2550mg de metformina e vildagliptina 100mg, A1c=8%, triglicerídeos=300mg/dl, sem outras comorbidades (13,79%).

(c) Associar em homem de 54 anos, DM2 diagnosticado há 2 anos, IMC=34Kg/m2, uso de 2550mg de metformina e vildaglptina 100mg, A1c=8%, triglicerídeos=300mg/dl, sem outras comorbidades (13,79%).

(d) Associar em homem de 54 anos, DM2 diagnosticado há 2 anos, IMC=27Kg/m2, uso de 2550mg de metformina e vildaglptina 100mg, A1c=10%, triglicerídeos=300mg/dl, sem outras comorbidades (34,48%)

1.3 GLIPTINAS E GIFOZINAS: IRÃO SUBSTITUIR AS SULFAS?

Dra. Catia Sousa Palma (UERJ)

• O UKPDS foi o primeiro estudo a demonstrar que a combinação de sulfa com metformina resultou em uma diminuição progressiva da função da célula beta e após 3 anos, aproximadamente 50% dos pacientes diabéticos precisarão adicionar mais uma droga para manter a HbA1c < 7%.

• Gliptinas: Sitagliptina, Saxagliptina, Alogliptina, Linagliptina

• Um grupo heterogêneo de drogas com características em comum: Administração oral; Inibição competitiva da enzima DPP-4 prolongando a ação do GLP-1; Estimulam a secreção de insulina na presença de hiperglicemia; Suprimem a secreção de glucagon; Redução da HbA1c em torno de 0,7-1%; Efeito neutro no peso; Baixo risco de hipoglicemias (> qdo associado a sulfas).

• Sem aumento no risco cardiovascular. Potenciais benefícios CV: Efeito neutro no peso; Redução da PAS; Redução da PCR-us; Redução da GPP; Melhora do perfil lipídico; Melhora da disfunção endotelial

• Possui como efeitos adversos leves: nasofaringites, ITU, IVAS, diarreia e cefaleia.

• Em estudo analisando eficácia e segurança da sitagliptina comparado com glipizida em DM2 com metformina em monoterapia com controle inadequado evidenciou que a média de hipoglicemias é maior com sulfa (Glipizida : 32% e Sitagliptina :5%) e uma semelhança na média de pacientes com HbA1c<7%: (Sitagliptina: 63% Glipizida: 59%).

• Outro estudo evidenciou que a Linagliptina possui não-inferioridade no controle glicêmico em comparação com a glimepirida, reduzido risco de hipoglicemia e ganho ponderal em comparação a glimepirida.

• Gliflozinas: Mecanismo de ação é inibição dos SGLT-2

• Canagliflozina Dose 100 e 300mg. Contra indicação na IRC com TFG < 45mL/min e limite de 100mg/d com TFG entre 45 e 60mL/min/1,73m²

• Dapagliflozina Dose 5 e 10mg. Contra indicação na IRC, TFG < 45mL/min (MDRD) ou ClCr <60mL/min. Sem necessidade de ajuste em insuficiência hepática. Risco de ITU, infecções TG e poliúria.

• Benefícios adicionais das gliflozinas: Média de perda de peso-1,09kg a – 5,05kg, perda de massa gorda e redução de circunferência abdominal (-1,52cm); Maior Redução da PAS em relação a diastólica, não acompanhado em mudanças da FC ou aumento do risco de hipotensão ou síncope; Redução do ácido úrico. Canagliflozina não foi associada com um aumento de desfechos CV. Foi observado aumento da incidência de câncer de mama e bexiga em estudos com canaglifozina, porém, não foi comprovado em 9 estudos (pacientes já possuíam hematúria no baseline). Pode ocorrer alteração na função renal: Aumento de creatinina 1% - 5,9% e diminuição da TFG -1% a -5,1%.

PERGUNTAS E RESPOSTAS

Em um paciente com controle glicêmico inadequado em uso de metformina apenas e com HbA1c 7,6%, qual seria a sua opção para uma segunda medicação?

(a) Sulfoniluréias (10,71%/ após: 4,65%)

(b) Inibidores de DDP-4 (53,57%/ após: 30,23%)

(c) Inibidores de SGLT2 (7,14%/ após: 9,30%)

(d) Acarbose (0%/ 0%)

(e) Tiazolidinedionas (0%/ 0%)

(f) Insulina (3,57%/ 4,65%)

(g) Dependerá do perfil do paciente (25%/ 51,16%)

 

2. AVALIANDO UMA METANÁLISE: O QUE É MAIS RELEVANTE?

Dr. Evandro Freire Coutinho (FIOCRUZ)

• Primeiramente devemos diferenciar revisão sistemática de metanálise.

• Revisão sistemática consiste em uma investigação científica que se utiliza de um método pré-definido para identificar e selecionar estudos, integrando seus resultados a fim de responder alguma questão que necessite de síntese.

• Metanálise diz respeito a uma técnica estatística que dá continuidade à revisão sistemática, gerando resultados numéricos ou explicando inconsistências.

• Diversos protocolos foram criados para verificarmos a qualidade de estudos científicos publicados, dentre eles os mais recentes são o PRISMA para estudos controlados e o AMSTAR para metanálise.

• Os componentes essenciais são: titulo deve constar a palavra “metanálise” ou “revisão sistemática”; resumo deve ser estruturado (i.e. subdividido em objetivo, métodos, resultados, conclusão); nos métodos devem estar descritos os critérios de elegibilidade dos estudos (PICOS), Participantes, Intervenção, Comparação, Outcome, Study design; a busca não deve limitar idiomas; deve estar descrito como os dados foram extraídos, deve-se ter 2 avaliadores trabalhando de modo independente, deve-se utilizar instrumentos padronizados para acessar a qualidade dos estudos, a descrição do cálculo estatístico estar presente nos métodos; o artigo deve mostrar o fluxograma de seleção, um quadro com a síntese dos estudos, o gráfico Forest plot (dá a visão particular de cada estudo e depois a média ponderada.

• Além disso, deve-se verificar a heterogeneidade entre os estudos e caso ela seja elevada, deve-se proceder à meta-regressão (mostra o valor encontrado em relação ao percentual de alguma variável estudada, no sentido de testar hipóteses).

 

3. CÉLULAS MESENQUIMAIS: DIABETES, DOENÇAS CARDIOVASCULARES E OBESIDADE. AONDE ESTAMOS?

3.1- OBESIDADE

Dra. Leandra Baptista (UFRJ)

• Células tronco podem ser classificadas de acordo com a plasticidade: totipotente, pluripotente, multipotente (células mesenquimais), oligopotente e unipotente.

• Papel primário era formação de células hematopoiéticas, que são capazes de se enxertar e se diferenciar em tecidos lesionados e hoje acredita-se que além de se diferenciar elas interagem com tecidos lesionados gerando microambientes favoráveis para diferenciação celular, através de fatores de crescimento e citocinas.

• Obesidade: epidemia, 53% de sobrepeso no Brasil. Células mesenquimais são responsáveis pela adipogênese e angiogênese, que ocorem intensamente no individuo que ganha peso.

• Quanto maior a massa de tecido adiposo maior o numero de células mesenquimais? Não

• Microambiente inflamatório seria capaz de alterar o comportamento das células mesenquimais? Sim

• Desenho experimental: grupo 1- pacientes que realizam cirurgia plástica por motivos estéticos, maioria sobrepeso. Grupo 2- Ex-obesos: protocolo de cirurgia bariátrica e após cerca de 2 anos seguiam para cirurgia plástica. Analisando o tecido adiposo desses pacientes, selecionaram as células mesenquimais (ASC- células mesenquimais do tecido adiposo). Ex-obesos apresentam mais vasos sanguíneos no tecido e celulas maiores e, as células quando colocadas em cultura tem tendência a acumular gordura, mais rápido e mais quantidade que indivíduo que não era obeso..

• Tecido adiposo dos pacientes obesos no momento da bariátrica, apresentam adipócitos mais hipertrofiados e ex-obesos tem tamanho similar ao controle- a morfologia retorna ao padrão. Avaliando a composição celular desses 3 grupos por citometria de fluxo, o obeso apresenta maior numero de células mesenquimais e o ex-obeso de pré-adipocitos. Obeso tem diminuição do potencial adipogênico, células perdem potenciall de diferenciação e secretam mais citocinas pró inflamtorias.

• Ex-obeso também secreta mais citocinas proinflamatórias, sugerindo que tem memória adipogência mas também memória inflamatória.

3.2 DIABETES

Dra. Melanie Rodacki (UFRJ)

• Células mesenquimais apresentam propriedades imunoreguladoras e regenerativas, capazes de se diferenciar em vários tipos celulares, inclusive célula beta pancreática. Capazes de suprimir autoreatividade de células T em alguns modelos de doenças autoimunes Fontes: tecidos embrionários- limitações éticas, células tronco adultas: encontradas na medula óssea (MO), tecido adiposo, cordão umbilical e músculo esquelético.

• Usadas para tratamento de DM: para DM1 recém diagnosticados, para indivíduos com alto risco de desenvolver diabetes (potencial de imunomodulação, diferenciação em células beta), adjuvante ao transplante de ilhotas pancreáticas, tratamento de complicações crônicas pelo potencial auto-regenerativo. Existem poucos estudos que falam como adjuvante no tratamento de DM2.

• Transplante de ilhotas restaura função das células beta, porem não resolve a autoimunidade, é um tratamento transitório e necessita de 2 ou + doadores além de imunosupressão.

• Imunomodulação: Protocolo com células tronco hematopoiéticas já foi tentado em Ribeirão preto e outro estudo multicêntrico com transplante não mieloablativo, realizou coleta de células por veia periférica, extraiu as células hematopoiéticas de 65 pcts, e realizou transplante autólogo. Conseguiu independência insulínica em quase 100% dos pacientes nos primeiros 6 meses, porém não foi duradouro, ate o final do estudo de 48 meses <40% permaneciam sem insulina e houve eventos adversos (EA) graves e é uma terapia que não se consegue repetir o longo do tempo.

• Celulas tronco mesenquimais: potencial de imunomodulação menos EA, não requer imunosupressão, poderia fazer repetidas vezes. Em camundongos com diabetes induzidos por as células tronco já mostraram que aumentam a secreção de insulina, reduz a glicemia, mas não normaliza a glicemia. Transplante de células tronco de MO intrapancreática obteve redução da glicemia e diminuição da dose de insulina, sugerindo que a infusão Peri e intrapancreática pode ter maior benefício do que venosa.

• Existem evidências que as células mesenquimais podem se diferenciar em células beta, mas esse não parece ser o mecanismo predominante. Elas induzem a proliferação de células beta e das células progenitoras que estão dentro do pâncreas, diminuem a resposta inflamatória e autoimune e aumenta a resposta de células T regulatórias.

• Em humanos: pequeno estudo células tronco do cordão da geleia de  Wharton em DM1 recém diagnosticados mostrou: glicemia pósprandial foi reduzida , aumento do peptídeo C e diminuição da dose de insulina, mas não houve independência da insulina na maioria dos casos.

• Desafios para cura do DM1- células são pouco inervadas,não sabe se hiperglicemia compromete capacidade proliferativa dessas células tronco, tem que recriar o sistema complexo de secreção de insulina (incretinas, inervação) e pode não ser suficiente para curar o DM, talvez precise de tratamento combinado. Como guiar essas células para o sitio de ação? A maioria das células ficam sequestradas no pulmão quando é realizada injeção EV, por isso seria melhor infusão local.

• Transplante de ilhotas+ células tronco- muitas vezes tem destruição da célula infundida rapidamente, as células tronco tem potencial angiogênico, regenerativo, antiinflamátorio, inibe proliferação de células T, NK, melhoraria o transplante de ilhotas.

• Complicações Crônicas do DM: Promove reparo tecidual, libera fatores proangiogênicos, podem migrar para sitio da lesão. Em retinopatia diabética o tratamento pode melhorar alguns parâmetros,estimulam a vascularização podendo aumentar risco de retinopatia proliferativa.

• Nefropatia: em camundongos já houve melhora da função renal com células tronco mesenquimais e a infusão local melhorou espessamento mesangial, infiltração de macrófagos e inflamação, independente do controle glicêmico.

• Neuropatia: secretam moléculas antiinflamatórias, antiapoptóticas, promove remielinização, aumentando angiogênese.

• PÉ diabético: em camundongos melhorou cicatrização de feridas tanto com aplicação tópica tanto quanto venosa, principalmente com células alogênicas.

• REDDSTAR PROJECT: colaboração multinacional com foco no uso de células estromais mesenquimais nas complicações microvasculares do DM: se é eficaz, qual melhor via de administração, numero de células necessária e se vai ter transformação maligna.

PERGUNTAS E RESPOSTAS

Você sabia que hoje existe a perspectiva de tratarmos o DM1 ou as complicações do diabetes com células tronco?

(a) SIM (72,46%)

(b) NÃO (27,54%)

As células tronco mesenquimais poderiam ser usadas no tratamento do diabetes mellitus tipo 1 levando em conta especialmente seu potencial: (a) De se transformar em células beta no pâncreas (37,31%/ após: 26%)

(b) De efetuar imunomodulação (29,85%/ após: 54%)

(c) De se transformar em células das ilhotas pancreáticas em diversos tecidos (14,93%/ após: 16%)

(d) De criar um ambiente propício à transformação de células pancreáticas exócrinas em endócrinas (17,91%/ após: 4%).

Sobre o uso de células tronco mesenquimais no tratamento do diabetes, é correto afirmar:

(a) É um tratamento bem estabelecido para tratamento de retinopatia diabética e cicatrização de feridas (5,088%/ após: 10%)

(b) Requer imunossupressão por toda a vida, o que dificulta sua utilização na prática (16,18%/ após: 6%).

(c) Este tratamento está sendo estudado para diabetes tipo 1 de curta duração e complicações crônicas do diabetes (63,24%/ após: 80%)

(d) O uso possibilitará cura do diabetes tipo 1 e tipo 2, mas terá alto custo, o que inviabilizará seu uso em larga escala para a população (14,71%/ após: 4%)

3.3 DOENÇA CARDIOVASCULAR

Dra. Adriana Bastos Carvalho (UFRJ)

• Capacidade de transdiferenciação- Não acreditam mais na capacidade de transdiferenciação, acreditam que essas células são sensores, imunomoduladoras, não regeneram diretamente tecidos.

• 3 ensaios clínicos: Prochymal- estudo de fase 1, randomizado, multicêntrico, duplo-cego e placebo controlado. Infusão IV de células mesenquimais alogênicas em dose única com doses variáveis para cada paciente. Tinham que ter IAM com ou sem supra nos últimos 10 dias, disfunção segmentar e FE 30-60%. Não houve diferença no número de re-hospitalizações ou no número de pacientes que tiveram pelo menos um evento adverso. Os pacientes que tiveram pelo menos um evento arrítmico foi menor no grupo placebo. FE melhorou nos dois grupos, provavelmente porque o tratamento foi otimizado.

• Poseidon: fase 1, randomizado, incluía 2 centros, comparação entre uso de células mesenquimais alogênicas e autólogas. Injeção era transendocárdica por cateterismo, em dose única, em 10 pontos diferentes, nas bordas das regiões acometidas com doses variáveis das células. Pacientes tinham cardiomiopatia isquêmica, tinham FE< 50% poderia ser submetidos a cateterismo de 5-10 semanas da randomização. Não viram diferença estatística em eventos adversos, arritmias, em 12 meses. Não houve diferença em relação ao baseline e nem na comparação entre os dois grupos. O teste de caminhada de 6 minutos sugere aumento do tempo somente no grupo que foi tratado com as células autólogas. Por TC: early enchanment defect- falha que indica fibrose- Observaram redução do tamanho do infarto significativa tanto no grupo alogênico quanto no autólogo.

• TAC-HFT: fase 1, randomizado, duplo-cego, placebo controlado. Injeção transendocárdica. Comparou células mesenquimais e células mononucleares da MO (percentual baixo de células mesenquimais). Pacientes apresentavam cardiomiopatia isquêmica com FE <50%, cateterismo em 5-10 semanas. Fazendo medida da área de infarto- redução no grupo tratado com células mesenquimais e não no grupo tratado com células mononucleares ou placebo.

• Estudo fase 2, multicêntrico, duplo-cego, placebo controlado, centro coordenador foi INC, desfecho primário foi a diferença na FE 6-12 meses depois do tratamento. Tratament: injecção intracoronariana de células mononucleares e agora esta em ensaio pré-clinico com células mesenquimais. Realizado com pacientes com cardiomiopatia chagásica com FE<35%. Aumento na FE no grupo placebo e tratado sugerindo que essa melhora foi causada por otimização do tratamento clinico. Teste caminhada- não havia diferença entre o grupo placebo e o grupo tratado com as células mononucleares.

• Ensaio pré-clinico em cães em colaboração com a universidade de Ouro Preto. Trata os animais com células mesenquimais autólogas ou alogênicas IV. Comparando o animal com ele mesmo ocorreu aumento significativo de FE nos animais tratados com células autólogas em 45 e 90 dias em comparação com o placebo e não apresentou benefício com células alogênicas. Provavelmente ocorre redução da inflamação, redução da fibrose e modulação do sistema imune.

• Perspectivas futuras: grupo adicional utilizando tratamento farmacológico.

 

4. INTER-RELAÇÃO ENTRE NTERFERENTES ENDÓCRINOS, DIABETES E OBESIDADE

Dr. Renan Montenegro Júnior (UFCE)

• Desreguladores endócrinos são substâncias ou misturas químicas capazes de alterar a função do sistema endócrino (síntese , secreção, acão hormonal e metabolismo) com consequente efeitos deletérios à saúde do indivíduo , seus descendentes ou de subpopulacões.

• Caracterizam-se pela grande capacidade de contaminação , pouca solubilidade em água e elevada solubilidade lipídica, acarretando bioacumulacão no tecido adiposo. Por terem meia vida longa ,permanecem em níveis elevados no ambiente e participam da cadeia alimentar tantos dos homens como dos animais. A contaminação dá-se através da ingestão de alimentos e água contaminados, ar ou contato com solo contaminado, o que facilita sua disseminação . Essas substâncias são encontradas em área industrializadas,mas podem ser levados para distâncias remotas pela água, correntes de ar e animais migratórios.

• As rotas de contaminacão destes poluentes iniciam-se nas indústrias a partir dos produtos que são liberados por estas e pode contaminar o homem após o consumo destes produtos .

• A exposição à estes interferentes durante os períodos críticos do desenvolvimento ( embrionário/fetal, pós-natal precoce e puberal) provavelmente tem um impacto mais duradouro e prejudicial , podendo manifestar-se na idade adulta ou durante o envelhecimento.

• É importante salientar que a contaminação do ambiente raramente é devida a um único componente, mas a uma complexa combinação de várias substâncias químicas, com posteriori efeitos aditivos ou mesmo sinérgicos.

• Normalmente ,a ação dos desreguladores endócrinos (DEs) não causam mutações genéticas devido a estabilidade do genoma, que pode ser através da desregulacão epigenética ( modificação dos fatores que regulam a expressão gênica mediante a metilacão do DNA e acetilacão das histonas) e por efeitos transgeracionais , podendo afetar os descedentes.

• Os DEs atuam principalmente através de receptores hormonais nucleares(ERs, ARs, TRs, RRs), receptores esteróides não nucleares que são os representados pelos receptores de membrana, neurotransmissores ( serotonina, dopamina, NE), receptores órfãos e das vias da esteroidogênese enzimática.

• Os tipos de DEs variam e são classificados em : 1) fitoestrógenos - produtos químicos naturais amplamente consumidos , como a soja, sementes oleaginosas, leguminosas e encontrados na alimentação humana e animal ; 2) Ftalatos - utilizados como dispersantes na fabricação do plástico polivinil flexível ; 3)solventes industriais e lubrificantes; 4) Fungicidas e pesticidas ; 5) Metais pesados (principalmente o chumbo) e os medicamentos , como o Dietilestilbestrol - estrógeno não esteróidal sintético amplamente utilizado para prevenir aborto , supresso da lactação, vaginite atrófica, atraso puberal em meninas e no câncer de próstata e posteriormente retirado do mercado devido a ocorrência de 7 casos de adenocarcinoma vaginal de células claras em filhas de usuárias

• O uso indiscriminado dessas substâncias pode estar associado a alterações nos sistemas reprodutores masculinos e femininos,efeitos obesogênicos e carcinogênicos,perda de massa óssea, alterações na resposta inflamatória e hormonal.

• Deste modo, é importante uma abordagem multiprofissional (envolvendo toxicologista, especialistas em segurança alimentar , meio ambiente , agricultura, endocrinologistas, legisladores e farmacêuticos) com intuito de promover a redução ou eliminação destes poluentes , controlando o acesso à essas substâncias e minimizando ao máximo possível o risco global à saúde humana e os impactos ambientais oriundos do contato com estes produtos.

PERGUNTAS E RESPOSTAS

Você sabia que vários compostos químicos de uso diário estão sendo associados com aumento da prevalência do DM?

(a) SIM (77,78%)

(b) NÃO (22,22%)

Quais os produtos químicos mais comuns que podem afetar a saúde?

(a) Agrotóxicos (2,17%)

(b) Tensoativos da família dos aquil e nonyl fenóis (produtos de limpeza) (0%)

(c) Fitalatos – plásticos (0%/ )

(d) TBT – fungicidas (0%/ )

(e) Organoclorados – dioxinas, ácido perfluorooctanóico (PCB), furanos (0%/ )

(f) Pesticidas (ex: DDE, DDT) (0%/ )

(g) Bisphenol A (BPA) – componentes de vários plásticos e latas (2,17%/ )

(h) Todas as respostas acima estão corretas (95,65%/ )

 

5. FOCO: DIABETES TIPO 1

5.1 CARACTERÍSTICA DA OBESIDADE NO DM1: É NECESSÁRIO INTERVIR?

Dr. Sergio Dib (UNIFESP)

• A obesidade no DM1 é reflexo dos novos hábitos alimentares adquiridos pela sociedade (meio obesogênico) , da predisposição genética e do tratamento insulínico intensivo não otimizado.

• A obesidade é um problema em progressão.

• 45% dos pacientes LADA tem Síndrome metabólica associada.

• No Brasil, de 3591 pacientes com DM1, com uma faixa etária de 21 anos, 23% tem sobrepeso e 8% são obesos.

• Em um estudo nacional, em um grupo de menores de 18 anos, o grupo mais obeso era o que tinha menor faixa etária e com menor tempo de duração de doença. Em maiores de 18 anos, quanto maior a duração da doença, maior o diagnóstico de sobrepeso.

• A história familiar de obesidade e diabetes tem papel relevante.

• Como explicar a obesidade no DM1? Predisposição familiar; administração de insulina (anti-fisiológica); redução da glicosúria (otimização da reserva calórica); efeito anabólico da insulina; hipoglicemia (o paciente tem que corrigir mais); redução da ação da insulina no SNC (o SNC precisa da ação da insulina para ter a sua ação orexígena).

• FTO é um gene associado a obesidade ( o paciente tem maior risco para ganhar peso).

• Quanto pior a resistência insulínica da mãe na gravidez, pior será a da criança. Seria interessante observar se no ambulatório de diabetes tipo 1 tem mães obesas.

• Obesidade benigna: há aumento da obesidade subcutânea.

• Obesidade maligna: aumento da gordura visceral; aumento da circunferência abdominal; esteatose hepática; aumento da gordura intramocelular.

• No DM1, ainda não se sabe se a gordura que se desenvolve é benigna ou maligna.

• A obesidade no DM1 tem significado clínico semelhante ao da obesidade clássica.

• Quanto menor a sensibilidade à insulina, maiores serão os níveis séricos das transaminases e de ferritina.

• As complicações macro e microangiopáticas são mais frequentes nos DM1 obesos.

• O peso está relacionado a um espessamento intimal de carótida.

• Abordagem da obesidade no DM1: dieta hipocalórica e plano de exercícios aeróbicos e contra resistência; análogo de insulina com menor variabilidade; abordagem de outros fatores de risco cardiovascular (hipertensão arterial e dislipidemia).

• Terapêutica não insulínica: em quem utilizar Metformina? Sobrepeso (>p85) ou obeso; hemoglobina glicada>8% (persistente); necessidade de insulina >ou= 0,9UI/Kg/d; sinais de resistência à insulina (acantose nigricans,hipertensão arterial, dislipidemia, SOP).

• Ainda é controverso o uso de Liraglutide em pacientes DM1 obesos, apesar de evidências de melhora significativa na variabilidade glicêmica.

• A obesidade no DM1 deve ser abordada com tratamento específico.

5.2 ABORDAGEM DO ATLETA COM DM1

Dra. Karla Melo (USP)

• Palestra não focada em atletas, mas em diabéticos que praticam atividade física regularmente.

• A atividade física melhora a sensibilidade a insulina e tem um grande impacto sobre os fatores de risco cardiovasculares no DM1.

• O nível de atividade física está inversamente relacionado a ocorrência de complicações relacionadas ao diabetes e ao risco de mortalidade.

• Benefícios dos exercícios aeróbios: redução da dose de insulina; melhora da função endotelial; melhora do perfil lipídico; melhora da sensibilidade à ação da insulina; controle glicêmico.

• Treinamento com exercícios resistidos: menor decaimento da glicemia, comparado aos exercícios aeróbios.

• Exercícios de alongamento: melhora da função articular.

• Recomendações da ADA 2011: pessoas com diabetes devem ser aconselhadas a praticar ao menos 150 minutos/semana de exercícios físicos aeróbios de moderada intensidade (50-70% da FC máxima).

• Na ausência de contraindicações, pessoas com DM2 devem ser encorajadas a praticar exercícios físicos resistidos 3x/semana.

• Cálculo da FC máxima: 220-idade (mais utilizada) ou 207 –(0,7x idade).

• Variáveis que influenciam a resposta metabólica e hormonal ao exercício agudo:

  • - tipo, intensidade, duração, horário da atividade física;
  • - nível de condicionamento físico;
  • - relação temporal com aplicação de insulina;
  • - relação temporal com refeição, calorias e conteúdo;
  • - insulina-horário da última aplicação e sítio de aplicação;
  • - controle metabólico;
  • - complicações do diabetes.
  • A queda da glicemia não é proporcional a intensidade do exercício (quando este é intenso) devido aos mecanismo contrarregulatórios.
  • Causas de hipoglicemias durante os exercícios:
  • - inabilidade de reduzir a insulina basal durante exercícios;
  • - absorção mais rápida de insulina;
  • - ingestão inadequada de carboidratos;
  • - variação na sensibilidade à insulina antes/durante e após os exercícios;
  • - Tipos e intensidades diferentes de exercícios causam impactos diferentes sobre a glicemia;
  • - Pode ocorrer hipoglicemia durante ou tardiamente após a prática de exercícios.

• Glicemia capilar <100 mg/dL:ingerir 15-30g de HC.

• GC >250: checar cetonúria/cetonemia. Caso positiva: evitar exercício; caso negativa: iniciar e medir 30 minutos após. Se positiva: suspender.

• GC>300: evitar o exercício.

• Durante o exercício, a glicemia diminui e o fígado não a eleva de imediato. Posteriormente, quando o glicogênio hepático tiver sido reposto, o fígado realiza a gliconeogênese, disponibilizando glicose na circulação. Esta será captada pelos músculos, desencadeando uma hipoglicemia mais tardia secundária a atividade física.

5.3 ABORDAGEM DA INSULINOTERAPIA NA FASE DE REMISSÃO DO DIABETES NA CRIANÇA E ADOLESCENTE COM DM1

Dr. Luis Eduardo Calliari (Santa Casa – SP)

• Conceito de remissão parcial:
-redução da dose de insulina para <0,5UI/Kg/d associado ou não a hemoglobina glicada

• Começar o tratamento corretamente logo ao diagnóstico de DM1 vai preservar as células beta e gerar uma memória metabólica que vai diminuir as complicações metabólicas a longo prazo. O correto geralmente é iniciar com doses maiores e depois tentar reduzi-la.

• Nenhum paciente menor de 3 anos demonstrou remissão, pois eles tem baixa reserva de insulina.

• Dos pacientes avaliados, todos os que não tiveram cetoacidose, apresentaram remissão.

• Quanto maior o tempo sintomático antes do diagnóstico, menor a chance de haver remissão.

• Os pacientes em idade escolar são os que mais apresentam remissão.

• Na fase de remissão há uma sensibilidade muito boa à insulina. Os análogos seriam o ideal nesta fase.

• Quanto mais nos aproximamos da meta de hemoglobina glicada, maior é a necessidade de correção dos períodos pós-prandiais.

• A média de hemoglobina glicada no Brasil é de 9,4%.

• Quem realizou menos monitorização apresentou maiores valores de glicada.

• Até que o correto ajuste da dose seja realizado, seria interessante realizar a glicemia capilar nos períodos pré e pós-prandiais.

 

6. O QUE HÁ DE NOVO NO CODDHI

6.1 OBESIDADE

Dr. João Régis Ivar Carneiro (UFRJ)

• O Dr. João Régis apontou dados alarmantes em relação ao tratamento da obesidade. Apenas 14% dos pacientes continuam o acompanhamento médico especializado após 2 anos da cirurgia bariátrica. Existe um déficit nessa área e os serviços públicos não conseguem suprir essa demanda.

• Algumas complicações podem advir da cirurgia, como o alargamento da anastomose gastrojejunal. Estão em estudo tratamentos para corrigir essa complicação e reduzir o reganho de peso: esclerose via endoscópica x sutura, ainda sem definição de qual seria o melhor.

• O liraglutide também tem sido utilizado com o objetivo de prevenir o reganho de peso, porém pelo seu alto custo, ainda tem grande taxa de abandono.

• Já existe conhecimento em relação a influência da microbiota intestinal na obesidade. Obesos possuem flora que propicia a translocação de LPS e induz a produção de citocinas inflamatórias, contribuindo para a síndrome de resistência à insulina. Probióticos e algumas vacinas são potenciais candidatos para modular a perda de peso e inflamação.

• Outro ponto preocupante é a obesidade em gestantes – ainda precisamos definir melhor qual seria o ganho de peso mais adequado para essas pacientes, de acordo com a faixa de IMC.

6.2 DIABETES

Dra. Alessandra Matheus (UERJ)

• Em sua palestra, a Dra Alessandra Matheus abordou algumas das drogas que estão por vir.

• Análogos de GLP-1 semanais: Dulaglutide, na dose de 1,5mg/semana, que estava aguardando aprovação (2013). Albiglutide ainda em fase de estudos – se mostrou não inferior a sitagliptina e glimepirida (estudo HARMONY 3) e a Insulina Glargina (HARMONY 4).

• Metformina de liberação mais prolongada - NewMet (Elcelyx) – apresentada no ADA 2013.

• Novos inibidores de SGLT-2: empagliflozina, ipragliflozina e luseogliflozina: efeitos sobre redução de peso e pressão arterial, sem aumento da FC, efeito no metabolismo lipídico (aumento de HDL e redução de TG). Possível efeito de aumentar o LDL (em estudo).

• Glitazares (aleglitazar) – drogas que prometem dupla ação agonista sobre o PPAR gama e alfa. Ainda não aprovadas. Apresentam os mesmos efeitos adversos das glitazonas (fraturas, piora de insuficiência cardíaca) e sangramento gastrointestinal.

• Insulinas ultra-concentradas: Humulin R U-500, Degludec U-200, Glargina U-300: interessantes para pacientes com extrema resistência insulínica: início de ação mais tardio e prolongado.

• Insulinas administradas por outras vias estão em estudo: via transdérmica (U-strip), bucal (oral-Lyn) e inalatória.

• Drogas recentemente aprovadas:

  •  Inibidores de SGLT-2: Invokana (canagliflozina – é a mais utilizada nos EUA), Forxiga (já disponível no BR – dapagliflozina).
  •  Gliptinas e associações: Nesina (alogliptina), Oseni (alogliptina + pio) e Kasano (alogliptina +metformina)
  •  Nova insulina basal: degludec (Tresiba) e associação com liraglutide (Ideglira)
  •  Novo análogo de GLP-1: lixisenatide (Lyxumia)
  •  Novas tecnologias:
  •  Já disponível o glicosímetro acoplado ao smartphone - permite download de gráficos com o controle glicêmico do paciente.
  •  Bomba de insulina que suspende infusão quando detecta hipoglicemia.

PERGUNTAS E RESPOSTAS

Você acha que existem inovações terapêuticas significativas para o diabetes, dislipidemia, hipertensão e obesidade no último ano?

(a) SIM (87,50%)

(b) NÃO (12,50%)

Qual a doença que você acha que as inovações terapêuticas foram mais significativas no último ano?

(a) Diabetes (70,59%)

(b) Hipertensão (11,76%)

(c) Dislipidemia (0%)

(d) Obesidade (11,76%)

(e) Nenhuma (5,88%)

6.3 – HIPERTENSÃO ARTERIAL

Dr. Gil Salles (UFRJ)

• Qual deve ser o alvo pressórico em pacientes entre 60-80 anos? Em geral, recomenda-se PA < 140x90 para todos os pacientes. Nos idosos frágeis e com múltiplas comorbidades, >80 anos, deve-se tolerar uma PA < 150x90.

• É importante evitar pressões diastólicas muito baixas (<60mmHg).

• O VIII Joint faz uma sugestão diferente: manter PAS <150 em todos os pacientes acima de 60 anos.

• CPAP deve ser o tratamento de escolha para controle da PA em pacientes com hipertensão resistente e síndrome da apneia obstrutiva do sono?

• Não. Em hipertensos em geral, o CPAP provoca redução de apenas 2-3mmHg na PAS, efeito menor que qualquer medicação hipertensiva. Para HAS resistente, a recomendação é de se associar espironolactona.

• Denervação simpática ainda deve ser opção terapêutica para pacientes com HAS resistente?

• Não. Estudos cegos compararam o efeito da denervação simpática renal (grupo intervenção) com o efeito de realizar apenas a arteriografia (grupo controle) – Ambos os grupos apresentaram redução na pressão arterial, provavelmente por melhora da adesão ao tratamento medicamentoso. Até o momento, não há evidências para se indicar de rotina esse procedimento em casos de HAS resistente.

PERGUNTAS E RESPOSTAS

Homem 62 anos, hipertenso em uso regular de clortalidona 25mg/dia, enalapril 40mg/dia e anlodipino 20mg/dia. IMC de 31hg/m2, PA de conultório 172x8mmHg (média de 2 medidas), MAPA 24h 146x88mmHg. Polissonografia IAH: 40/h. Sem sonolência diurna, apenas roncos durante o sono. Função renal normal, exceto microalbuminúria.

Qual a melhor conduta terapêutica para controle da PA?

(a) CPAP (74,19%/ após: 2,78%)

(b) Desnervação simpática renal (3,23%/ após: 0%)

(c) Espironolactona 50mg/dia (22,58%/ após: 94,44%)

(d) Eletroestimulação dos baro-receptores carotídeos (0%/ após: 2,78%)

 

Homem 70 anos, hipertenso, PA de consultório 168x86mmHg, com doença coronariana estável (colocação de stent em DA há 5 anos), diabético controlado com metformina, sem outras comorbidades.

Qual a PA alvo para o tratamento ant-hipertensivo?

(a) <130x80mmHg (31,25%/ após: 6,25%)

(b) <140x90mmHg (34,38%/ após: 53,13%)

(c) <140x85mmHg (28,13%/ após: 37,50%)

(d) <150x90mmHg (6,25%/ após: 3,13%)

6.4 DILIPIDEMIA

Dr. Antonio Felipe Sanjuliani (UERJ)

• O Dr. Sérgio Kaiser trouxe as novidades dos guidelines de dislipidemia.

• Inicialmente, foram apresentados dados de uma metanálise (CTT colaborators - Lancet 2012), que mostrou redução do risco de eventos cardiovasculares maiores com o uso de estatina, mesmo em pacientes nas menores faixas de risco (<5% em 5 anos).

• Outra metanálise (Preiss D. et all JAMA 2011) mostrou aumento do risco de desenvolvimento de diabetes associado ao uso de estatinas. Porém, o benefício que essa classe de drogas traz se superpõe a esse risco.

• Os guidelines hoje privilegiam o uso de estatinas em potência moderada a alta e não existe necessidade de definir metas. A redução do LDL leva à redução do risco de evento coronariano, em todas as faixas de estratificação de risco.

 

7. DIABETES E TUBERCULOSE: CONVERGÊNCIA DE DUAS EPIDEMIAS

Rogério Rufino – UERJ

• Dados epidemiológicos mundiais de DM: 382 milhões de portadores em 2013, com estimativa de 592 milhões para 2035 (provável aumento de 60% na América Latina).

• Uma pessoa falece de diabetes a cada 6 segundos no mundo.

A tuberculose (TB) é a segunda maior causa de morte por agente infeccioso no mundo, com 1.300.000 de óbitos em 2012.

• Pacientes com Diabetes Mellitus (DM) podem ter mais TB que a população sem diabetes.

• TB latente: é o período entre a entrada do M. tuberculosis (MTB) no organismo e o aparecimento da TB doença. Nesses casos, PPD é > ou= a 5mm ou teste IGRA (interferon- gama- release- assay) é positivo. O teste IGRA também pode ajudar a diagnosticar falso- positivos ou falso negativos.

• Falsos- positivos no PPD: 1- vacinação pelo BCG, 2- infecção oportunista por Micobactéria, 3- indivíduos não sensibilizados pelo MTB mas que receberam hemotransfusões de pessoas sensibilizadas, 4- ruptura de vasos ou inflamação da área do teste tuberculínico.

• TB ativa: diagnóstico por cultura ou BAAR (diagnóstico de presunção).

• Marcadores clínicos de TB do adulto (sintomas com mais de duas semanas): 1- tosse com ou sem expectoração, 2- febre baixa (vespertina), 3- sudorese noturna intensa. 4- emagrecimento significativo, 5- perda de apetite, 6- astenia, 7- dor torácica leve, 8- escarro com sangue, 9- hemoptise.

• Tratamento de TB latente em adultos imunocompetentes: Isoniazida (dose diária por 9meses) com nível de evidência A2 (ou Isoniazida dose diária por 6 meses, com nível de evidência B2)+ Rifampicina (dose diária por 4 meses) -> Esquema RH (ambas drogas de primeira linha para o tratamento de TB)

• Tratamento de TB ativa: Rifampicina+ Isoniazida+ Piridoxina+ Etambutol nos 2 primeiros meses (RHZE ou RIPE) e nos quatro meses subsequentes, RH.

• Dados de um estudo australiano publicado no BMJ revelou que o risco relativo de TB na população com diabetes estudada foi de 1,78 (IC 95% 1,7-2,73).

• Mais ainda, esse estudo mostrou que o risco é ainda maior nos pacientes usuários de insulina (2,16 com IC 95% 1,19- 3,93).

• Um trabalho publicado no Thorax em 2010 mostrou que a incidência de TB nos pacientes com DM era 2,44 a 8,33 maior quando comparados a pacientes não diabéticos.

• Nos casos dos pacientes com DM, o tempo de tratamento de TB pode se estender por 9 meses, nesses casos a fase de manutenção será de 7 meses.

• Diabéticos com TB têm maior mortalidade.

• Para diagnóstico de TB é recomendável que seja feito teste PPD e na sua ausência, o IGRA.

CASO CLÍNICO

Dr. Rodrigo Moreira (IEDE)

Uma paciente de 61 anos, com DM2 há 7 anos e está em uso de Glibenclamida 5mg (1-0-1) e Metformina (1-1-1). Relata parestesia discreta em membros inferiores e fundo de olho com Retinopatia Diabética Não Proliferativa. Há 1 mês foi feito diagnóstico de TB e iniciado tratamento com esquema RIPE. Últimos exames com Glic=176mg/dl e HbA1c= 7,4%

Qual dos medicamentos utilizados no esquema RIPE pode interferir no controle glicêmico?

(a) Rifampicina (37,50%)

(b) Isoniazida (30%)

(c) Pirazinamida (7,50%)

(d) Etambutol (7,50%

(e) Nenhum dos medicamentos para tuberculose interfere no controle glicêmico. A piora do controle reflete a própria presença da infecção (17,50%)

R= Rifampicina -> a metabolização hepática da Rifampicina impacta na metabolização de anti diabéticos orais.

Quais outros antidiabéticos orais podem ter sua meia- vida e/ou concentração plasmática aumentada com esquema RIPE?

(a) Pioglitazona e Glinidas (57,80%)

(b) Pioglitazona e Inibidores de DPP-IV (21,05%)

(c) Glinidas e Inibidores de DPP-IV (7,89%)

(d) Análogos GLP-1 e Inibidores de DDP-IV (7,89%)

(e) Glinidas e Análogos de GLP-1 (5,26%)

R= Pioglitazona e Glinidas -> apesar de interferir na meia vida, não leva a alteração da glicemia.

O que podemos esperar com o início da Rifampicina em paciente em uso de Glibenclamida e Metformina?

(a) Aumento do risco de acidose lática com a metformina (18,18%)

(b) Aumento do risco de hipoglicemia por aumento da meia vida da glibenclamida (63,64%)

(c) Piora do controle glicêmico pela diminuição da concentração plasmática da glibenclamida (12,12%)

(d) Aumento do risco de hipoglicemia pelo aumento da concentração plasmática da metformina (6,06%)

R = A Rifampicina parece ter porá do controle glicêmico com perda da eficácia da glibenclamida.

 

Após 3 meses de tratamento, a paciente evoluiu com porá do controle glicêmico. Associado ao aumento da glicemia, a paciente relatou piora importante da dor de membros inferiores, associado a queimação importante nos dois pés no período noturno.

Qual a principal medida terapêutica?

(a) Ácido Thióctico (600mg/dia) – 35,90%

(b) Duloxetina (60mg/dia) – 0%

(c) Benfotiamina (600mg/dia) – 7,69%

(d) Piridoxina (250mg/dia) – 41,03%

(e) Pregabalina (150mg/dia) – 15,38%

R = Piridoxina 250mg/dia

Qual dos medicamentos utilizados pela paciente pode levar ao desenvolvimento de neuropatia periférica?

(a) Rifampicina (20%)

(b) Isoniazida (42,86%)

(c) Pirazinamida (17,14%)

(d) Etambutol (20%)

(e) R = Isoniazida -> pode causar deficiência de vitamina B6.

 

8. O PACIENTE IDOSO DIABÉTICO

8.1 ABORDAGEM INICIAL

Dr. Roberto Lourenço (UERJ)

• Autonomia e independência são fatores fundamentais na avaliação do idoso. Autonomia se refere à capacidade de decisão e independência à capacidade de realizar as atividades por seus próprios meios.

• Fragilidade: o idoso frágil tem mais chance de desenvolver dependência, incapacidade, quedas, doenças agudas, hospitalização, recuperação lenta das doenças, institucionalização e mortalidade. A fragilidade pode ser avaliada pela velocidade da marcha, força de preensão manual, entre outros testes.

• Estado nutricional deve sempre ser verificado, uma vez que idosos mal nutridos tem menor sobrevida e maior fragilidade. Medidas para avaliação: peso, altura, IMC, circunferência abdominal, circunferência de panturrilha, prega cutânea, Mini Exame do Estado Nutricional, além de questionar sobre o apetite.

• A funcionalidade do idoso precisa ser investigada verificando sua mobilidade e suas atividades de vida diária.

• Deve fazer parte da abordagem do paciente idoso a busca por distúrbios afetivos, podendo ser utilizada a escala de depressão geriátrica.

• Além disso, devem ser avaliados quanto ao estado mental, humor e cognição, com mini exame do estado mental, teste do relógio (em indivíduos com mais de 5 anos de estudo) e teste da fluência verbal.

8.2 ABORDAGEM DO DIABETES E SUAS COMORBIDADES:

A) PARTICULARIDADES DO TRATAMENTO DO DIABETES Dr. João Eduardo Salles (Santa Casa – SP)

• Cerca de 33% dos indivíduos com mais de 65 anos tem alteração de glicose e 22% tem diagnóstico de diabetes já estabelecido. Em geral no idoso o mecanismo fisiopatológico do diabetes é diferente do dos indivíduos de meia idade. A produção hepática de glicose é normal resultando em uma glicemia de jejum pouco alterada, e o que se observa é uma hiperglicemia pós prandial mais evidente. Outro ponto relevante, é que com a perda de massa muscular que a maioria dos idosos apresenta haja uma redução na captação muscular de glicose favorecendo a hiperglicemia e caracterizando a resistência insulínica.

• Idealmente a partir do diagnóstico de diabetes se orienta a mudança de estilo de vida e se as metas glicêmicas não forem alcançadas indica-se o tratamento medicamentoso. O uso de drogas deve ser avaliado em conjunto com o paciente, familiares e cuidadores. É muito importante a avaliação da cognição do paciente e simplificar o tratamento sempre que possível.

• Orienta-se iniciar com metformina, se possível, sempre atentando à função renal e aos efeitos adversos. No caso de intolerância, outra opção seria associação de sulfoniluréias com inibidores da DPP IV dependendo da necessidade.

• No caso de necessidade de insulinoterapia é mandatório indicar dose baixa de insulina basal. Em geral iniciar de forma mais cautelosa do que nos pacientes mais jovens. Pode-se iniciar cerca de 0,1 U por quilo, em geral pela manhã, dando preferência se possível à glargina ou detemir pelo risco de hipoglicemia assintomática nesta faixa etária.

• Os inibidores da DPP IV tem se mostrado grande droga na população idosa e o risco de hipoglicemia parece ser menor do que com as sulfas, pois ao inibir o GIP há aumento do glucagon e consequentemente menos hipoglicemia.

B) PARTICULARIDADES DO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL

Dr. Sergio Kaiser (UERJ)

• Para os idosos a meta pressórica objetivada tem sido menos rígida. A maioria das diretrizes tem como alvo uma pressão arterial menor que 140 x 80 mmHg (como a SBD e a ADA). A ESH estabelece uma meta um pouco mais rígida: menor que 140 x 85 mmHg.

• Com o aumento da prevalência do diabetes na população mundial, principalmente nos países emergentes há também um aumento do risco de desenvolver hipertensão arterial. Este risco elevado se deve ao aumento de estresse oxidativo, produtos da glicosilação avançada e das espécies reativas de oxigênio, a que pacientes cronicamente hiperglicêmicos estão submetidos.

• Em relação à preferência de drogas, tem se observado uma preferência pelo uso de IECA. Em estudos de metanálise tem sido evidenciado que o uso de IECA tem mostrado redução da mortalidade no paciente idoso quando comparado à outras drogas (inclusive aos BRA). Porém nenhuma diretriz indica IECA ao invés de BRA.

• Em pacientes idosos e diabéticos com proteinúria é indicado o uso de IECA ou BRA associados ou não à outras drogas (dependendo da pressão do paciente). Parece que o nebivolol é o beta bloqueador mais indicado ao paciente com disfunção endotelial.

CASO CLÍNICO

Dr. Sérgio E. Kaiser (UERJ)

Paciente do sexo feminino, 68 anos, hipertensa, sabe ser diabética há 7 anos. Atualmente em uso de 2g/dia de metformina e 100mg/dia de vildagliptina, além de 10mg/dia de rosuvastatina para controle de colesterol e 5mg diários e anlodipino. Nega história prévia de doença cardiovascular. Sedentária, nega dispneia ou dor precordial. Nega tabagismo, etilista ocasional.

História familiar: Pai falecido de IAM aos 59 anos, mãe era hipertensa e diabética.

Exame físico:

Lúcida, eupneica corada. Peso: 68Kg. Alura: 164cm. IMC: 25,28. PA sentada (média de 3 medidas): 145x80mmHg. Pulmões limpos. Abdome normal. MMII com discreto edema perimaleolar.

ECG em repouso: alterações inespecíficas de repolarização ventricular em parede lateral. Rx tórax normal. Laboratório: Glicose=104mg/dl; HbA1c= 6,5%; colesterol total= 185mg/dl; HDL= 52mg/dl; Triglicerídeos= 104mg/dl; LDL= 112mg/dl; creatinina= 1,3mg/dl; filtração glomerular estimada por CKD-EPI= 42.3ml/min per 1,73m2. Albuminúria em spot: 45mg/g de creatinina.

Qual a meta tensional para essa paciente?

(a) PAS< 140mmHg e PAD< 90mmHg (63,64%)

(b) PAS< 130mmHg e PAD< 85mmHg (18,18%)

(c) PAS< 120mmHg e PAD< 80mmHg (3,03%)

(d) PAS< 135mmHg e PAD< 85mmHg (15,15%)

(e) PAS< 135mmHg e PAD< 80mmHg (0%)

Como você trataria essa paciente?

(a) Associaria indapamida 1,5mg pela manhã (39,29%)

(b) Acrescentaria mais 5mg de anlodipino à noite (7,14%)

(c) Substituiria o anlodipino por associação de 80mg de valsartana e 5mg de ramiprila (17,86%)

(d) Associaria80mg de valsartana pela manhã deixando anlodipino para administração no início da noite (28,67%)

(e) Associaria 5mg de nebivol pela manhã (7,14%)

Como você manusearia o perfil lipídico desta paciente?

(a) Aumentaria a rosuvastatina para 20mg/dia sem preocupação quanto à meta (25,93%)

(b) Associaria 10mg de ezetimiba visando LDL, 70mg/dl (7,41%)

(c) Aumentaria rosuvastatina para 20mg/dia visando LDL< 70mg/dl (14,81%)

(d) Não há necessidade de mudar o atual esquema de tratamento (25,93%)

(e) Respostas A e C estão corretas (25,93%)

C) PARTICULARIDADES DO TRATAMENTO DA DISLIPIDEMIA

Dr. Rodrigo Moreira (IEDE)

• Na faixa etária idosa parece que o colesterol muito baixo está associado à maior mortalidade. Índices mais baixos de colesterol parecem estar associados ao câncer (pacientes desnutridos).

• Em relação ao uso de estatinas, é importante atentar para alguns aspectos relevantes. A presença de mialgia deve ser sempre pesquisada pois pela perda de massa magra ela pode ser mais evidente. Existe também risco de interação medicamentosa com corticoides, fibratos, beta bloqueadores e antibióticos.

8.3 ABORDAGEM DA FUNCIONALIDADE:

A) ABORDAGEM DA OSTEOPOROSE Dr. Francisco José de Albuquerque (USP – Ribeirão Preto)

• O tecido ósseo afeta o metabolismo. Os osteoblastos possuem receptor de insulina.

• Em animais que não tem o receptor de insulina nos osteoblastos a massa óssea é menor. Sendo assim, a insulina parece estimular a massa óssea. Esses animais secretam menos insulina e tem mais intolerância a glicose e o que melhora essa intolerância é a osteocalcina.

• A massa óssea do paciente diabético é semelhante a do paciente não diabético e o mau controle glicêmico não parece ser um fator de piora da massa óssea. Apesar disso, diabetes é um fator de risco independente para fratura, sendo a chance maior no DM1 que no DM2.

• Recomenda-se densitometria óssea para mulheres com mais de 65 anos e homens com mais de 70 anos, ou antes, se fator de risco. Sendo o diabetes um fator de risco, deve-se realizar densitometria óssea mais precocemente em pacientes diabéticos.

• Glitazonas aumentam a adiposidade da medula óssea e a perda de massa óssea.

• Ficar atento, nos pacientes diabéticos, para uso de outros medicamentos associados a aumento no risco de queda, como ansiolíticos.

• Até o momento, não há evidências de que os medicamentos utilizados no tratamento da osteoporose interfiram no desenvolvimento de diabetes.

PERGUNTAS E RESPOSTAS

Em relação ao diabetes melito tipo 2 escolha a alternativa correta:

(a) O DM2 é uma causa importante de baixa massa óssea (17,39%/ após 0%)

(b) A fratura vertebral é o sítio mais comum de fratura no DM2 (4,35%/ após 0%)

(c) A osteocalcina pode ser um modulador da secreção de insulina (34,78%/ após 91,30%)

(d) Não existe evidência de ação insulínica no tecido ósseo (4,35%/ após 0%)

(e) A e D estão corretas (39,13%/ após 8,70%).

Em relação ao diabetes melito tipo 2 escolha a alternativa correta.

(a) Embora não apresente prejuízo de massa óssea, o DM2 é fator de risco para fratura osteoporótica (3,85%/ após 0%)

(b) Alterações da qualidade óssea e porose cortical são componentes que conferem fragilidade óssea ao DM2(3,85%/ após 0%).

(c) A osteocalcina é uma molécula de fonte óssea que potencialmente pode modular o metabolismo de glicose (3,85%/ após 0%)

(d) As fraturas periféricas são as mais comuns do DM2 (3,85%/ após 4,55%)

(e) Todas estão corretas (84,62%/ após 95,45%)

B) ABORDAGEM DA SARCOPENIA

Dra. Roberta Cobas (UERJ)

• A sarcopenia é definida pela perda progressiva da massa e da força muscular com risco de incapacidade e piora na qualidade de vida do idoso. Tem uma prevalência de 20 % nos idosos.

• Após os 50 anos a perda de massa magra é de cerca de 1-2 % ao ano. E após os 60 anos é de cerca de 1,5- 3 % ao ano.

• A patogênese ocorre por redução da quantidade e da qualidade das fibras musculares, redução das unidades motoras e infiltração de gordura. Há também estímulo de vias inflamatórias e redução da síntese proteica em resposta à alimentação (redução de anabolismo).

• Os diabéticos tem maior risco de sarcopenia. E a sarcopenia exacerba a resistência insulínica.

• A sarcopenia não está associada somente à pacientes desnutridos existe também o conceito de obesidade sarcopênica. Vias inflamatórias que estão ativadas no paciente obeso facilitam a redução de adiponectina, a resistência insulínica e a sarcopenia.

• Na avaliação desses pacientes temos que atentar à circunferência da panturrilha e do braço e solicitar densitometria óssea. Para avaliar a função muscular devemos fazer o teste de levantar da cadeira (5x) sem apoio, velocidade da marcha e equilíbrio.

• O tratamento recomendado é prática de atividade física com exercícios de resistência progressiva e de flexibilidade. Suplementação proteica e de vitamina D quando necessário.

PERGUNTAS E RESPOSTAS

Na sua prática clínica diária você investiga sarcopenia nos pacientes diabéticos?

(a) SIM (30,77%)

(b) NÃO (69,32%)

Como você definiria Sarcopenia:

(a) Perda progressiva de peso e massa muscular associada a doenças crônicas que cursam com estado inflamatório (3,45%)

(b) Perda progressiva de massa e força musculares associadas a déficit neurológico e imobilidade (3,45%)

(c) Perda progressiva de peso associada ao envelhecimento (3,45%)

(d) Perda progressiva de massa e força musculares associadas ao envelhecimento com risco de incapacidade, diminuição da qualidade de vida e morte (89,66%)

DISCUSSÃO DE CASOS CLÍNICOS:

#CASO 1: HIPOGLICEMIA E EXERCÍCIO FÍSICO NO DIABETES EM JOVENS

ID: L.D.S, 32 anos, masculino, branco, formado em Educação Física, trabalha como personal trainer, natural do Rio de Janeiro.

HDA: Paciente com diagnóstico de diabetes e hipotireoidismo primário desde os 08 anos de idade, em acompanhamento regular, adesão variável ao tratamento, sem grandes complicações ao longo dos anos.

Durante consulta médica em nosso ambulatório foi realizado HGT de rotina que demonstrou hipoglicemia (HGT= 30mg/dl) com o paciente sem qualquer sintoma.

Em uso de: - Insulina NPH 26UI antes do café e 12 UI antes da ceia+ esquema de insulina regular (80-150: 2/0/0), Puran T4 125mcg.

CONDUTA: Reduzida dose de INPH da ceia para 06UI.

JULHO/2014:

- Sem queixas

- Fazendo uso das medicações prescritas

- Praticando atividade aeróbica moderada 3x/semana e ciclismo

- Apresentava apenas 1 episódio de hipoglicemia aferida, a qual foi assintomática, em jejum

- Disse que por medo de fazer hipoglicemia havia reduzido por conta própria a dose de NPH da ceia nos dias em que a glicemia estava menor que 150 antes da ceia.

EXAME FÍSICO:

- Peso= 81,8Kg/ Altura: 1,78/ IMC: 25,8

- CA: 91cm/ CQ: 102cm

- PA= 138x73mmHg/ FC= 69bpm/ HGT= 120mg/dl

- ACV: RCR 2T BNF

- AR: MVUA s/ RA

- Exame Neurológico: monofilamento normal, sensibilidade vibratória, térmica, tátil e dolorosa preservadas.

- Médias das glicemias da auto- monitorização em consulta de 30/07: Café (271)/ Almoço (206)/ Jantar (144)

- Microalbuminúria: 5,11mg/l

- Fundoscopia: normal

- HbA1c= 7,1%/ Glicemia de Jejum= 217/ U=29/ Cr=0,82/ CPK= 160/ Colesterol=228/ HDL=84/ LDL=125/ Trigl=96/ Hb=15,3/ Ht=44,9%

- Testes para Neuropatia Autonômica Cardiovascular (NAC): POSITIVOS

CONDUTA:

- Aferir Glicemia capilar às 3h da manhã e ajustar dose de INPH da ceia conforme o resultado por 3 dia consecutivos (hipoglicemia assintomática de madrugada?).

- Iniciado Thioctacid, a ser reavaliado em 6 meses com exames.

PERGUNTAS E RESPOSTAS

Como orientar seu paciente DM1 que faz atividade física moderada a intensa?

(a) Medir glicemia capilar antes dos exercícios e só fazer se glicemia estiver entre 100- 300mg/dl (60%)

(b) Ingerir carboidratos antes do exercício independente do peso do paciente (31,43%)

(c) Limitar a duração e a intensidade da atividade física (5,71%)

(d) Contraindicar atividades físicas extenuantes (2,85%)

E se o paciente DM1 atleta apresentar hipoglicemias assintomáticas, o que fazer em relação ao exercício?

(a) Proibir atividade física (0%)

(b) Orientar que tenha sempre consigo fontes de glicose imediata e aferir a glicemia capilar antes da atividade e a cada 30 min. de treino vigoroso (84,21%)

(c) Não aplicar insulina rápida antes da refeição anterior ao exercício (15,79%)

(d) Não muda em nada a conduta (0%)

Como conduzir a insulinoterapia num paciente com baixa adesão?

(a) Esquemas simplificados adequação à rotina do paciente (89,74%)

(b) Objetivar alvos mais brandos (HbA1c<10%) (2,63%)

(c) Encaminhar para outro médico (7,89%)

#CASO 2: FOCO NA CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES EM JOVENS

ID: R.D.S.O, 7 anos, masculino, pardo, estudante (Fundamental incompleto), natural da Paraíba, reside com os pais e 2 irmãos no Rio de Janeiro, classe social “D”.

HDA: Mãe relata que o filho apresentava polifagia, poliúria e perda ponderal de 3Kg (13% do peso) em 3 meses. Em 16 de Dezembro de 2013 iniciou quadro de dor abdominal difusa e 4 episódios de vômitos, procurou o HMMC, onde detectou-se ao EAS: piúria (15 a 20 leucócitos PC), cetonúria (+++), glicosúria (+++). Na ocasião apresentou Glicemia Capilar de 246mg/dl e Gasometria Arterial: pH=7,38; HCO3=17,7; pCO2= 30; pO2=69. Recebeu hidratação venosa e foi iniciado antibioticoterapia com Amoxacilina+ Clavulanato.

Foi transferido para o HUPE em 19 de dezembro de 2013, permanecendo internado por 5 dias, com suspeita de DM1 sem CAD. Prescrito dieta para diabetes e Insulina NPH 0,1UI/Kg/dia (2UI antes do café) e esquema de Insulina Regular (até 200: 0/ 200- 250: 1UI+ 1UI 50/50).

Na alta hospitalar apresentou HbA1c de 6,4%. Foi encaminhado ao ambulatório de Diabetes, já em uso de Insulina NPH e Regular e esquema de monitorização.

HPP: Mãe nega outras comorbidades, alergias ou cirurgias prévias.

EXAME FISICO:

- Peso=21,4Kg (p 15-50); Altura= 120cm (p 15-50)

- IMC=14,9

- PA= 100x70mmHg (normal para sexo e idade); FC=94bpm; HGT= 138

- ACV= RCR BNF S/S

- AR= MVUA s/ RA

- Abdome e MMII: Sem alts

- Tanner: P1G1

CONSULTAS AMBULATORIAIS:

• Janeiro de 2014: Queixava-se de poliúria, sem relatos de hipoglicemias e sem hiperglicemias que levassem a necessidade de usar o esquema de Insulina Regular.

• Março de 2014: Sem queixas clínicas, esquema terapêutico mantido, ainda sem necessidade da Insulina Regular.

• Junho de 2014: No período interconsultas apresentou 1 episódio de hipoglicemia (58mg/dl) no contexto de uma alimentação irregular por amigdalite.

CONDUTA:

• Mantida dieta para diabetes

• Insulina NPH: 0/0/0/2

• Insulina regular conforme esquema:
- 200- 250: 1-1-1-0
- 50/50: +1UI, que não foi utilizada desde o diagnóstico.

PERGUNTAS E RESPOSTAS

Que exames devemos solicitar?

(a) Insulina+ ICA (3,03%)

(b) Peptídeo C jejum+ Anti GAD (60,61%)

(c) Insulina+ Anti GAD (12,12%)

(d) Peptídeo C pós prandial+ Anti GAD (24,24%)

Qual a conduta mediante a um peptídeo C pós prandial de 0,8ng/ml e Anti GAD negativo?

(a) Retirar insulina (21,43%)

(b) Manter Insulina (78,57%)

Qual a conduta mediante a um peptídeo C pós prandial 0,6ng/ml e Anti GAD positivo?

(a) Retirar insulina (4%)

(b) Manter Insulina (96%)

Como você justificaria a manutenção da insulina?

(a) Preservação de célula B (41,38%)

(b) Remissão do processo autoimune (3,45%)

(c) Preservação e cetoacidose diabética (55,17%)

 

#CASO 3: DIABETES NO IDOSO E SUAS COMORBIDADES – ALVO GLICÊMICO, PRESSÓRICO E LIPÍDICO

ID: CFM, 70 anos, masculino, branco, casado, aposentado (marcador de gás), ensino fundamental incompleto (6 anos), natural do Rio de Janeiro, classe social C2.

HDA: Paciente DM2 desde 2001, com HAS, dislipidemia, coronariopatia, obeso, com hipotireoidismo em acompanhamento regular no ambulatório de Diabetes. Refere alguns episódios de hipoglicemia pela manhã (cerca de 3x na semana). Refere turvação visual sem outras queixas.

Em uso de: Metformina: 850mg 3x/dia; glibenclamida 5mg/dia; losartan 50mg 2x/dia; hidroclorotiazida 25mg/dia; furosemida 25mg/dia; atenolol 50mg/dia; AAS 100mg/dia; sinvastatina 40mg/dia; diltiazem 60mg/dia; monocordil 20mg 3x/dia e levotiroxina 100mcg/dia.

HPP: Nega alergias. Internação recente (jan/2014) por fibrilação atrial com instabilidade hemodinâmica (angina), quando foi realizada cardioversão elétrica. RVM em 2009 (Hospital de Laranjeiras) – 4 potes de safena e 1 mamária.

HSOC: nega etilismo. Ex-tabagista (42 maços/ano), sedentário. Dieta regular. Reside com esposa e uma filha.

EXAME FISICO:

- Peso=83,6Kg; Altura= 166cm

- IMC=30,3

- PA= 106x51mmHg; FC=66bpm; HGT= 137

- ACV= RCR BNF

- AR= MVUA s/ RA

- MMII: pulsos reduzidos distalmente, hiperceratose

- Neurológico: Reflexos normais, sensibilidade vibratória reduzida bilateralmente. Monofilamento normal.

- Médias de glicemia capilar:
café= 96/ almoço= 132/ jantar= 152

- Spot (jun/14): proteinúria 50mg/g Cr.

 

IMPRESSÃO:

Persistindo com hipoglicemia de jejum. Controle glicêmico muito estrito pra a faixa etária e DAC-> risco de hipoglicemia grave.

CONDUTA:

- Glibenclamida foi suspensa.

- MTF foi reduzida para 850mg 2x/dia.

- Solicitado fundo de olho.

PERGUNTAS E RESPOSTAS

Você acha que a HbA1c está adequada para a faixa etária/ comorbidades?

(a) SIM (14,29%)

(b) NÃO (85,71%)

Você mudaria o tratamento com anti- hipertensivos?

(a) SIM (95,45%)

(b) NÃO (4,55%)

#CASO 4:

ID: MLP, 85 anos, feminino, parda, natural do Rio de Janeiro, dona de casa, viúva, mora sozinha (próximo a casa da filha), sem cuidador, teve 1 ano de estudo, classe social C2, católica. Necessita de bengala para locomoção.

HDA: DM desde 55 anos. HAS. DRC não dialítica. Hipotireoidismo.

HMA: Sem queixas. Nega hipoglicemia. Nega sintomas de descompensação do diabetes.

MEDICAÇÕES EM USO:

Insulina NPH 30-0-0-12 (0,62UI/Kg/dia)

Anlodipino 10mg (1-0-0)

Losartan 50mg (1-0-1)

Hidroclorotiazida 25mg (1-0-0)

Furosemida 40mg (1-0-0)

AAS 100mg/dia

Atorvastatina 10mg (0-0-1)

Alopurinol 100mg (1-0-0)

Levotiroxina 75mcg/dia.

EXAME FISICO:

- Peso=66,7Kg; Altura= 150cm

- IMC=29,6

- PA= 121x53mmHg; FC=88bpm; HGT= 114

- CA= 98cm/ CQ= 100cm

- ClCr= 17ml/min/ 1,73m2 (CKD-EPI)

- ACV= RCR BNF

- AR= MVUA s/ RA

- MMII: edema (1+/4+)

- Médias de glicemia capilar: café= 100/ jantar= 201

IMPRESSÃO:

- Melhora da HbA1c em relação a última consulta

CONDUTA:

-Iniciado NPH no almoço=> NPH: 16-14-0-08 (0,56UI/Kg/dia)

PERGUNTAS E RESPOSTAS

Qual a meta de HbA1c você estabeleceria para essa paciente?

(a) <7% (8,7%)

(b) 7- 7,5% (21,74%)

(c) 7,5- 8% (69,57%)

Qual a meta de pressão arterial você estabeleceria para essa paciente?

(a) <120x80mmHg (0%)

(b) <130x80mmHg (4,35%)

(c) < 140x90mmHg (52,17%)

(d) < 150x90mmHg (43,48%)

 

 

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