SEXTA-FEIRA 4 DE AGOSTO DE 2017

SALA 1

8:15-9:30h

Diabetes: grandes perguntas e rápidas respostas

Vacina na prevenção do DM1: Mitos e realidades

Dra. Joana Dantas (UFRJ)

Probióticos, pré-bióticos: e a discussão continua!!!

Dra. Lucianne Tannus (UERJ)

Avaliação da função tireoidiana no DM1 e DM2: Como, quando e por quê?

Dra. Cátia Souza Palma (UERJ)

Discussão de caso clínico: Dra. Catia de Souza Palma (UERJ)

Moderadores: Dra. Carolina Cabizuca (UERJ), Dr. Carlos Negrato (Bauru)

9:30-10:00h | Coffee-break

10:00-12:00h

FOCO | Diabetes e Comorbidades

Diabetes e fígado: uma relação bi-direcional

Quais as alterações metabólicas que permeiam a relação entre o diabetes e o fígado

Dra. Marilia Brito Gomes (UERJ)

Doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA): Da epidemiologia ao prognóstico

Dr. Carlos Terra (UERJ)

DHGNA: Quando e como fazer a triagem

Dr. Gilberto da Silva Júnior (UFRJ)

Tratamento da DHGNA: Avaliação da eficácia

Dra. Nathalie Leite (UFRJ)

Discussão de casos clínicos: Dra. Bianca Senger Vasconcelos Barros (UERJ)

Moderadores: Dr. Renato Galvão Redorat (RJ), Dra. Lilian Machado (UERJ), Dra. Daniella Parente (UFRJ), Dra. Renata Perez (UERJ)

12:45-14:15h | Almoço

14:15-16:15h

FOCO | Diabetes tipo 1

Os desafios na prática clínica

A gestante com DM1: da concepção ao parto

Dra. Lenita Zajdenverg (UFRJ)

Fatores que se sobrepõe ao tratamento insulínico intensivo na obtenção do controle glicêmico adequado

Dr. Carlos Negrato (Bauru)

Sistema de monitorização flash - desafios atuais na prática clínica

Dra. Melanie Rodacki (UFRJ)

Adesão ao tratamento no DM1: quando, como e por que avaliar?

Dra. Roberta Cobas (UERJ)

Discussão com apresentação de dados da UERJ: Traga seu aparelho de monitorização da glicemia!!!!!!!

Dra. Bruna Nogueira Würdig (UERJ)

Moderadores: Dr. Rubens Cruz Filho (UFF), Dra. Alessandra Matheus (UERJ), Dra. Marilena de Menezes Cordeiro (HGB)

16:30-17:30h

Miniconferência:

Hipoglicemia: um marcador de risco CV

Dr. Mario Saad (UNICAMP)

 

SÁBADO 5 DE AGOSTO DE 2017

SALA 1

8:30-9:30h

FOCO | O que há de novo no CODDHi

Obesidade: Dr. João Régis Ivar Carneiro (UFRJ)

Diabetes: Dra. Alessandra Matheus (UERJ)

Hipertensão arterial: Dr. Gil Salles (UFRJ)

9:30-10:30h

FOCO | Diabetes e Doença cardiovascular

Há necessidade de solicitação de exames de imagem para avaliar o risco cardiovascular no paciente com diabetes?

Sim: Dr. Sérgio Kaiser (UERJ)

Não: Dr. Rodrigo Moreira (IEDE)

Discussão de caso clínico

Moderador: Dr. Gil Salles (UFRJ)

10:30-12:30h

FOCO | Obesidade

Relação entre tecido adiposo da medula óssea, osteoporose e distúrbios metabólicos

Dr. Francisco Jose Albuquerque de Paula (USP - Ribeirão)

Explorando as estratégias fisiológicas após a perda de peso para sua manutenção a longo prazo

Dra. Erika Paniago (IEDE)

Jejum intermitente versus dieta fracionada: qual a melhor opção, quando e para quem?

Dr. Renan Montenegro Jr. (UFC)

Discussão de caso clínico

Moderadores: Dr. João Régis Ivar Carneiro (UFRJ), Dra. Lucianne Tannus (UERJ), Dra. Carolina Cabizuca (UERJ)

 

 

Relatório CODDHi 2017

 

Supervisão: Prof Dra Marilia de Brito Gomes

mariliabgomes@gmail.com

CRM:52-19307-4

 

Pós graduandos:

 

Aneliza Arantes Zanette

CRM 52-0109167-0

anelizazanette@hotmail.com

 

Bruna Braga Dias

Nuna.dias@hotmail.com

CRM 52-102440-/0

 

Bruna Duarte Berdun Silva

Bua_duarte@hotmail.com

Crm 52-01093410

 

Bruna Nogueira Würdig

brunawurdig@gmail.com

CRM 179593

 

Daniele Maieron

CRM 52-0109281-2

danybolt@hotmail.com

 

João Erni Vidal Scarparo Sorio

J.scarparo@hotmail.com

CRM 52-0109092-5

 

Luciana Müller Bagatini

Lu_mb@yahoo.com.br

CRM 52-105962-9

 

Michelle Gentile Cherit

michellecherit@hotmail.com

CRM 52-0108909-9

 

Rebeca Bandeira de Melo Cavalcante

Rebecacavalcante_@hotmail.com

CRM 52-0108810-6

 

Diabetes: grandes perguntas e rápidas respostas

Vacina na Prevenção do DM1: Mitos e Realidades?

Dra Joana Dantas (UFRJ)

 

História natural do DM1:

Influência do meio ambiente em indivíduos geneticamente predispostos.

Estágio 1: Autoimunidade contra células beta, normoglicemia, fase pré-sintomática.

Estágio 2: Autoimunidade contra células beta, disglicemia, fase pré-sintomática.

Estágio 3: Autoimunidade contra células beta, disglicemia, presença de sintomas do DM1.

Vacinas na prevenção ou cura de doenças atuam na sensibilização ou dessensibilização do sistema imunológico a um determinado antígeno com potencial para fazer um “reset” no sistema imunológico permitindo a tolerância a determinados antígenos.

Pode ser administrado por via oral, parenteral ou nasal.

Pode variar de acordo com o momento de aplicação na evolução da doença, antes do aparecimento ou estágio 1,2 e 3 do DM1.

DM1 é uma doença mediada por linfócitos TCD4 com ativação de T Helper 1 levando a produção de IL-2 e IFN-y, também é medida por linfócitos TCD8 com produção de superóxidos e citocinas.

 

Modo de atuação das vacinas na prevenção/cura do DM1:

• Dessensibilização com desvio da resposta Th1 -> Th2 para controle de células T efetoras.

• Restaurar a tolerância à antígenos das ilhotas pancreáticas para prevenir a ativação das células T “naive”.

• Reduzir a produção de citocinas pró-inflamatórios (IL-12, IL-2 e TNF).

• Imunização primária contra vírus.

 

Tipos de vacinas testadas:

• Insulina oral, parenteral e nasal.

• Combinação de peptídeos derivados da insulina.

• GAD-alum.

• Diapep277.

• BCG.

• Vacina contra enterovírus.

 

Vacina GAD-Alum

Estudos em humanos iniciaram-se em 1999, na fase clínica de pacientes com DM1.

• LADA – 47 pacientes – eficácia ++

• Swedish fase II – 70 pacientes – eficácia +

• EUA – TrialNet – 145 pacientes – eficácia –

• European fase III – 334 pacientes – eficácia +

 

Observou-se maior benefício no sexo masculino, HLA de risco moderado para DM1, Peptídeo C inicial mais elevado e resultado melhor nos pacientes de países não nórdicos.

 

DiAPREV-IT - Estudo na fase pré-clínica do DM1 com crianças com HLA de risco + GAD positivo + 1 autoanticorpo pancreático. N=50. Acompanhamento de 5,2 anos. Paciente de 4 a 18 anos.

Média de idade de 5-6 anos.

Duas doses de 20mcg com 1 mês de intervalo.

Peptídeo C após estímulo, TTOG, IVGTT baseline e a cada 3 meses.

36% desenvolveram DM1. 56% já tinham alteração de glicemia.

Resultado: Sem diferença em relação ao grupo controle nas variáveis analisadas.

 

DIAGNODE - Estudo realizado com 6 pacientes DM1 com menos de 4 meses de DM1, maiores de 18 anos, administrado 4mcg de GAD-alum no linfonodo inguinal – 3 doses com 1 mês de intervalo + VIT D 2000 UI.

Resultados: Melhora do Peptídeo C basal após 6 meses, Peptídeo C após estímulo melhor que controles, Aumento de IL 13 e IL 5 – Th2, Diminuição do interferon – TH1

 

ESTUDOS COM INSULINA PARENTERAL - Não mostraram benefícios.

Estudo com Insulina Oral (Trial NET): Insulina oral 7,5mg ao dia é segura, não ocorreu prevenção de DM1 no grupo geral, no grupo que já apresentava uma menor secreção de insulina houve um atraso no diagnóstico de +/- 31 meses.

 

ESTUDO COM INSULINA NASAL: Sem eficácia comprovada.

BCG para prevenção de DM1 – Estudo com 6 pacientes, demonstrou aumento das células T auto-reativas a insulina, Aumento das Treg em 2/3 dos pacientes, aumentou anti-GAD e anti-Znt8 em 2/3, sem alterações no controle glicêmico. Necessidade de estudos futuros para comprovação de benefício.

 

Vacinas para prevenção do DM1 ainda são um MITO!

 

Mensagem chave: As vacinas ainda não estão disponíveis para curar ou prevenir o DM1; são necessários mais estudos para obtermos comprovação científica de benefício.

 

Próbioticos, Prébioticos e a Discussão continua...

Dra Lucianne Tannus (UERJ)

 

A maior parte das bactérias da microbiota intestinal encontra-se no cólon, onde sua concentração é de aproximadamente 1010 a 1012 UFC/ml. Os filos mais comumente encontrados são: Firmicutes, Bacteroidetes e Actinobacteria.

Vários fatores influenciam na modulação da microbiota intestinal, como a gestação, via de parto, amamentação, uso de antibióticos, dieta, exercício físico e estresse.

 

Papel da Microbiota intestinal:

Metabolismo de carboidratos não digeridos; Renovação de células epiteliais e muco; Metabolismo de ácidos biliares; Produção de metabólitos que influenciam a função epitelial intestinal, balanço energético e resposta imune.

Controle de patógenos por bactérias comensais no intestino delgado:

Interação direta:

1 - Produção de bacteriocinas: toxinas que inibem crescimento de outras bactérias.

2 - Competição por nutrientes.

3 - Alteração do pH intestinal

 

Resposta Imune inata e adaptativa:

1 – Barreira epitelial: produção de muco pelas células caliciformes, proteínas de junção;

2 – Ativação de Toll Like Receptors (TLR) -receptores de reconhecimento de padrões que reconhecem LPS de bactérias gram negativas e peptideoglicanos de bactérias gram positivas e promovem ativação de MyD88 e estimulam a produção de interleucinas

3 - Indução de peptídeos antimicrobianos (pelas células de Paneth) como RegIIIY e secreção de IgA.

4 - Ativação de IL-1B (recrutamento de neutrófilos)

5 - Ativação de linfócitos T reguladores e controle de resposta imunológica

 

Microbiota intestinal e autoimunidade -> Estudo Finlandês em crianças com HLA de alto risco para DM1 demonstrou altos níveis de Bacteroidetes dorei meses antes do aparecimento de marcadores de autoimunidade, demonstrando um possível papel da microbiota intestinal no desenvolvimento de auto-imunidade.

 

Disbiose: Definição e implicações

Desequilíbrio da microbiota intestinal. Motivos principais são dieta rica em lipídeos, açúcares e conservantes.

Existe diferença da microbiota de pessoas magras e obesas.

Pessoas magras: Predomínio de Bacteroidetes, maior diversidade de bactérias.

Pessoas obesas: Predomínio de Firmicutes; redução de Faecalibacterium prausnitzii e Akkermansia muciniphila. Bactérias com maior capacidade de extração de energia da dieta e redução de bactérias produtoras de butirato, levando a aumento de absorção de LPS com consequente endotoxemia metabólica, redução de oxidação de ácidos graxos e maior absorção de ácidos graxos de cadeia curta levando a lipogênese, redução da produção de incretinas.

 

Na gestação ocorre redução da diversidade da microbiota intestinal.

Aumento de Proteobacterias e Actinobacterias.

Redução de Roseburia intestinales, Faecalibacterium prausnitzii e Akkermansia municiphilia.

Estudo com 256 gestantes incluiu gestantes desde o início da gestação até 6 meses de amamentação e mostrou redução incidência de DMG de 43% para 13% (p=0,03) no grupo com suplementação com probióticos (L. rhamnosus e B. lactis)

 

Definição e estudos clínicos:

 

PREBIÓTICOS: componentes alimentares não digeríveis que afetam beneficamente o hospedeiro pelo estímulo seletivo da proliferação ou atividade de populações de bactérias desejáveis no cólon.

 

Fontes: oligofrutose, inulina e frutooligossacarídeo encontrados na alcachofra, alho, alho poro, aspargo, banana, beterraba, cebola, centeio, cevada, chicória, mel, aveia, tomate e trigo.

 

Efeitos benéficos estabelecidos: Modulação da composição da microbiota intestinal e de funções fisiológicas chaves; redução do risco de câncer do cólon; estímulo do sistema imunológico; diminuição nos níveis de bactérias patogênicas no intestino; melhora da constipação.

 

Efeitos colaterais: flatulência, cólicas, distensão abdominal e diarréia (doses >30g/dia).

Estudos com prebióticos -> RCT com prebióticos em pacientes com obesidade e pré-DM e DM:

Resultados inconsistentes/neutros em relação aos parâmetros metabólicos (peso,IMC,GJ e GPP, A1C e HOMA_IR, Colesterol total, LDL ou TGC)

 

Redução de marcadores inflamatórios: PCR, IL-6, IL-18, TNF-α, LPS e marcadores de estresse oxidativo.

Aumento de reservas antioxidantes.

Aumento de PYY e GLP-2, redução de grelina

Aumento do proprionato e isobutirato.

 

PROBIÓTICOS: são microorganismos vivos que, quando administrados em quantidades apropriadas, melhoram o equilíbrio intestinal produzindo benefícios a saúde do hospedeiro.

Estudos experimentais e estudos humanos: Redução significativa do IMC, adiposidade visceral; melhora dos níveis de glicemia e índices de RI; redução de marcadores inflamatórios e de estresse oxidativo e melhora do perfil lipídico.

Maioria dos estudos sobre probióticos são pequenos e de curta duração, porém metanálise com 11 RCT evidenciou redução de hemoglobina glicada em pacientes com diabetes tipo 2 (-0,32, 95% CI 0,57 – 0,07, P=0,01) e redução de glicemia de jejum (-9,36mg/dL; 95% CI – 16,56, -1,98, P=0,01) e em outra metanálise com 15 RCT evidenciou redução de LDL (redução de 10%), IMC, circunferência abdominal e marcadores inflamatórios.

 

Mensagens Chave:

Prebióticos são componentes alimentares não digeríveis que afetam beneficamente o hospedeiro pelo estímulo seletivo da proliferação ou atividade de populações de bactérias desejáveis no cólon.

Probióticos são microorganismos vivos que, quando administrados em quantidades apropriadas, melhoram o equilíbrio intestinal produzindo benefícios a saúde do hospedeiro.

Os estudos com pre e probióticos tem resultados contraditórios (desenho do estudo, número e tipo de espécies de probióticos, número de pacientes incluídos no estudo, duração da terapia probiótica). Por isso, há necessidade de mais estudos clínicos randomizados para esclarecimento do potencial efeito benéfico do uso de probóticos na prática clínica.

Atenção, a sua microbiota é resultado do que você se alimenta!

 

Avaliação da função tireoidiana no DM1 e DM2: Como, quando e por quê?

Dra Cátia Sousa Palma (UERJ)

 

Pergunta:

Você acha que o Hipotireoidismo clínico/subclínico pode ser considerado como um equivalente de risco cardiovascular em pacientes com diabetes?

a) Sim

b) Não

 

O DM e as disfunções tireoidianas (DT) são as desordens endócrinas mais comuns na prática clínica. A prevalência de DT na população geral varia de 6,6% a 13,4%. Em diabéticos, encontram-se valores entre 10 a 24%. Isso se deve a: diferentes critérios diagnósticos utilizados, o grau de ingesta de iodo, nível de sensibilidade dos métodos de detecção do TSH e à grande diversidade populacional.

Em estudo de prevalência de DT com 386 pacientes com diabetes mellitus(DM), realizado no setor de Diabetes do Hospital Universitário Pedro Ernesto,demonstrou-se a prevalência de hipotireoidismo subclínico (HSC) em 17,1% em DM1 e de 12,2% em DM2. Observou-se associação entre o HSC e risco cardiovascular nos pacientes com DM2 demonstrado pela correlação entre os níveis de TSH com as pontuações para risco de DAC, DAC fatal e AVC fatal pela calculadora de risco do UKPDS riskengine .

 

Como fazer?

No DM1 - Dosagem de TSH, Anti-TPO e antitireoglobulina logo após o diagnóstico e estabilização glicêmica. (nível de evidência :E)

Se níveis de TSH normais, considerar monitorização a cada 1-2 anos ou antes, caso o paciente desenvolva sintomas sugestivos de DT (nível de evidência: E)

No DM2 – Ausência de consensos oficiais para rastreio de rotina de DT nesses pacientes. Apenas indicação de dosagem de TSH para afastar o hipotireoidismo como causa secundária de neuropatia periférica.

 

Por quê?

As doenças tireoideanas autoimunes são as principais doenças associadas ao DM1 (17 a 30%). Ao diagnóstico, cerca de 25% das crianças com DM1 podem apresentar positividade para anticorpos anti-tireoidianos.

Maior risco de evolução para doença clínica ocorre em pacientes com DM1, autoanticorpos tireoidianos positivos e TSH no limite superior da normalidade.

 

A DT não reconhecida pode interferir no controle metabólico e adicionar risco a um cenário predisponente à DCV devido as inter-relações entre dislipidemia, resistência insulínica e disfunção endotelial.

Os hormônios tireoidianos podem exercer tanto ações agonistas como antagonistas da insulina. No fígado: Diminuição da síntese de glicogênio hepático.Nos tecidos periféricos: Up-regulation da expressão gênica do GLUT-4 e da fosfoglicerolquinase (PGK – envolvida na glicólise), ações agonistas da insulina.

A DT pode piorar o controle glicêmico, por vezes sem a sintomatologia clássica.

 

Algumas alterações descritas entre as DT mais comuns e seus efeitos cardiovasculares:

 

Hipotireoidismo -> Aumento da RVS, diminuição da contratilidade cardíaca, diminuição do débito cardíaco, hipercolesterolemia e hipertensão diastólica, aterosclerose, diminuição do fator de relaxamento derivado do endotélio, aumento da PCR, aumento da homocisteína, efeito sinérgico ao tabagismo e disfunção da adesão plaquetária (maior risco de trombose)

 

Hipertireoidismo -> Palpitações, taquicardia, intolerância ao exercício, dispneia, hipertensão sistólica, ICC, edema periférico, fibrilação atrial, dor precordial e isquemia cardíaca (raros casos), Síndrome de “Moyamoya”: oclusão nas porções terminais da carótida interna, em pacientes com Doença de Graves.

 

DT e Risco Cardiovascular:

Associação controversa em diversos estudos.

Reversão após alcance do eutireoidismo? Estudos divergentes

Na reanálise do estudo de Whickham, Razvi et al, demostraram associação entre doença isquêmica cardíaca e mortalidade nos pacientes com HSC.

Apesar de não ser um estudo randomizado foi um dos primeiros a demonstrar melhora da mortalidade cardiovascular após o tratamento com levotiroxina no HSC.

No Thyroid Studies Collaboration, de Rodondi et al, uma metanálise envolvendo 11 estudos prospectivos, incluindo dados brasileiros, demonstrou maior mortalidade por doença cardiovascular coronariana em pacientes com HSC, principalmente nos pacientes com TSH >10 mIU/L.

A relação entre HSC e a DCV isquêmica é controversa entre os estudos.

As diferenças podem ser atribuídas as : diferentes populações, os diferentes pontos de corte do TSH, a definição variável de DAC, diferentes fatores de correção e ao tempo de seguimento entre os diferentes estudos.

 

O Hipotireoidismo subclínico é a DT mais estudada.

O HSC é diagnosticado bioquimicamente pela concentração sérica de TSH ≥ 4,5 um/L na presença de níveis normais do T4L, excluindo outras causas de elevação do TSH.O consenso Brasileiro de Hipotireoidismo subclínco aceita valores de até 20mU/L para o TSH no diagnóstico de HSC (nível de evidência: D).

 

Recomendações para abordagem do HSC:

A determinação sérica do TSH deve ser solicitada em situações nas quais existe a suspeita clínica para o HSC.

Como screening em grupos específicos de indivíduos com alto risco: mulheres acima de 35 anos a cada 5 anos,pacientes com história prévia ou familiar de DT, submetidos a cirurgia de tireóide, terapia prévia com iodo radioativo ou radiação externa no pescoço,pacientes diabéticos tipo 1, pacientes com síndrome de Down ou Turner, tratamento com lítio ou amiodarona, depressão, dislipidemia.

 

Recomendações para abordagem do HSC:

Uma proporção significativa de pacientes com HSC apresenta normalização das concentrações de TSH durante os primeiros 2 a 5 anos de seguimento, particularmente aqueles com valores séricos do TSH <10 mU/L.

Na suspeita de HSC, a determinação do TSH deve ser repetida em período de 3 a 6 meses para excluir erro laboratorial ou causas transitórias de elevação do TSH.

 

Há associação entre HSC e dislipidemia?

Os estudos são controversos, com associações positivas e negativas.

Níveis séricos de TSH >10 mU/L, tabagismo e resistência insulínica associam-se com maior risco para dislipidemia no HSC.

 

Há associação entre HSC e DAC?

Estudos sugerem uma associação positiva entre HSC e doença arterial coronariana (DAC). Se esta associação está relacionada a mudanças induzidas por HSC no perfil lipídico sérico ou outros fatores de risco cardiovasculares (CV) clássicos ainda não está estabelecido.

Indivíduos com HSC têm níveis mais elevados de colesterol total e LDL em comparação com indivíduos eutireoidianos.

O impacto da substituição do L-T4, especialmente no cenário de disfunção leve da tireóide, tem sido algo conflitante em vários estudos.

Vários pequenos ensaios clínicos avaliaram o impacto do tratamento de HSC em diferentes parâmetros adversos, como dislipidemia e pressão arterial.

Evidências indiretas sugerem que o benefício do tratamento de pacientes com HSC pode derivar de uma possível redução na morbimortalidade CV.

A calcificação coronariana é extremamente específica para a aterosclerose e a quantidade de cálcio coronário é um marcador da carga aterosclerótica total.

O escore de cálcio coronariano (CAC) demonstrou ser um dos melhores métodos não-invasivos para a predição do evento CV em indivíduos assintomáticos.

 

Mensagem Chave:

• O DM e as disfunções tireoidianas são as desordens endócrinas mais comuns na prática clínica.

• Maior risco de evolução para doença clínica ocorre em pacientes com DM1, autoanticorpos tireoidianos positivos e TSH no limite superior da normalidade.

• A associação entre a DT e o Risco Cardiovascular é controversa em diversos estudos.

• O Hipotireoidismo subclínico é a disfunção mais estudada assim como a sua associação com risco cardiovascular.

 

FOCO | Diabetes e Comorbidades

Diabetes e fígado: uma relação bi-direcional

 

Quais as alterações metabólicas que permeiam a relação entre o diabetes e o fígado

Dra. Marilia Brito Gomes (UERJ)

 

Pergunta 1: Você concorda com essa assertiva: o Fígado é um órgão paradoxal?

(  ) Sim

(  ) Não

(  ) Talvez

 

Pergunta 2: Na DHGNA (Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica) o que você acha mais importante?

(  ) A resistência insulínica

(  ) A lipogênese

(  ) O estresse oxidativo

(  ) A morte celular

 

Pergunta 3: Você concorda com essa assertativa: o meio intracelular de minhas células resultam de minha alimentação?

(  ) Sim

(  ) Não

(  ) Talvez

 

Agenda:

    • A resistência insulínica hepática

    • Metabolismo energético

    • A disfunção mitocondrial e o Estresse oxidativo

    • A via inflamatória

    • A apoptose do hepatócito

 

O FÍGADO É UM ÓRGÃO PARADOXAL

• O estilo de vida atual: estresse, sedentarismo e hábitos alimentares ruins (dieta rica em hidratos de carbono e gordura) = resulta em mudanças no fenótipo (mudanças em tecidos do corpo como tecido adiposo).

• Todas essas mudanças ativam a resposta imune inata (Receptores TLR – Toll -like Receptors, com produção de citocinas pró-inflamatórias e linfócitos) e adaptativa. A célula TH17 consiste em uma subpopulação de Linfócitos T/subtipo de célula TCD4 que produz citocinas pró-inflamatórias, tendo um papel importante na célula hepática.

• O adipócito se auto-prejudica: ocorre produção de adiponectina – TH1(célula T-helper 1)- leptina, Linfócitos B (resposta humoral), IL 10 (interleucina 10) em menor quantidade. Ocorre uma resposta inflamatória com repercussão sistêmica.

• Hepatócito – sofre um uma agressão através de fatores hepáticos exógenos(dieta ocidental com aumento de triglicerídeos, aumento de ácidos graxos livres e glicerol; tecido adiposo anômalo-WAT (White adipose tissue),VAT (tecido adiposo visceral), com aumento da lipólise, aumento de citoquinas, diminuição de adiponectinas, aumento da leptina, aumento ácidos graxos livres, aumento FABP[fatty acid binding protein]), causando repercussão no fígado e no músculo, iniciando um processo de resistência insulínica, aumentando a fosforilação de mensageiros (ocorre uma maior produção hepática de glicose [glicerol] e uma diminuição na síntese de glicogênio, resultando em disglicemia). Os obesos apresentam resistência insulínica no fígado também.

• Existem fatores hepáticos endógenos (aumento hepático de Triglicerídeos por re-estratificação e aumento hepático de Triglicerídeos por síntese de novo de Ácidos graxos livres – aumentando insulina, Acetil-CoA, ATP [adenosina trifosfato], NADPH [fosfato de nicotinamida adenina dinucleotídeo], SREBP [sterol regulatory elemento binding proteins], LXR [Liver X receptor], CREBP [carbohyrdrate sensitive response elemento binding protein]).

• Os quilomícrons são compostos de cerca de 90% de triglicerídeos de origem da dieta, com a função de transportar ácidos graxos que serão consumidos ou armazenados como combustível energético – não são utilizados no cérebro nem na hemácia. Para liberar ácidos graxos livres, 60% passam pelo hepatócito. Assim, verifica-se que vários fatores ocorrem propiciando aumento da glicemia.

• Alguns conceitos: síntese de outros nutrientes – hidratos de carbono e gordura, o fluxo está direcionado de fora da célula e vai para a mitocôndria.

• Paradoxo: Resistência insulínica x Produção hepática de glicose x Lipogênese.

• SREBP 1c [sterol regulatory elemento binding proteins 1c- isoforma do SREBP]- desempenha importante função no metabolismo de triglicerídeos e glicose hepáticos e sua atividade pode ser fator chave envolvido na esteatose hepática.

• Primeiro paradoxo hepático: estudo em fígados de rato – inibido mantém ativo – pode ter produção hepática de glicose com lipogênese.

• Ceramide- mediador de transcrição proteínas associadas à morte celular

• Diacilglicerol = mensageiro intracelular – atua ativando proteína quinase C (que atua na cadeia fosforilação).

• Última etapa = formação triglicérides. Fígado sintetiza Triglicerídeos – ocorre estoque intra-hepático e exportação. Começa haver depósito de gordura no hepatócito. Ocorre perda do equilíbrio dentro da célula, aumento de ácidos graxos. Ocorre estresse no Retículo endoplasmático, desencadeando reações:
1) NFK beta (fator nuclear k beta), desencadeando inflamação(estímulo das células Kupfer- se auto agride);
2) Receptor TOLL(TLR – Toll like receptors) – proteínas transmembrânicas que atuam no sistema imune inato;
3) Esteato-hepatite;
4) JNK (c -Jun N -terminal kinase)= ciclo celular – morte celular.

 

Todas essas reações ocorrem ao mesmo tempo – tudo está interligado!

A fibrose é decorrente da injúria crônica do fígado. As células estreladas tem sido responsáveis pela fibrogênese, ativando as células Kupffer, produção de colágeno na tentativa do órgão de se regenerar.

• O estresse oxidativo = tem que ser melhor estudado, pois estudos são em animais. O fator de gatilho não se sabe.

• Atualmente se estuda uso de duas substâncias:

• FXR(receptor farnesoid): receptor encontrado no núcleo das células do fígado e intestino.Coordena a síntese e transporte de ácidos biliares pelo fígado e intestino.

• FGF21(fator de crescimento Fibroblasto 21): hormônio metabólico segregado no fígado podendo atuar em múltiplos tecidos. Várias linhas de evidências recentes indicam uma possível ligação entre FGF21 e doença hepática gordurosa não alcoólica. Essa suubstância é um potencial candidato a medicamentos para doenças, tais como doença hepática gordurosa não alcoólica, dislipidemia e diabetes tipo 2.

• Galetina: proteína com atividade pró-inflamatória, tem papel de atrair macrófagos e monócitos, fazendo esta substância candidata a reguladora de resposta inflamatória e imune.

 

Mensagens Chave

• Retomando as questões realizadas no início da palestra:

 

Pergunta 1: Você concorda com essa assertiva: o Fígado é um órgão paradoxal?

(x) Sim

( ) Não

( ) Talvez

 

Pergunta 2: Na DHGNA (Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica) o que você acha mais importante?

( ) A resistência insulínica

(x) A lipogênese

( ) O estresse oxidativo

( ) A morte celular

 

Pergunta 3: Você concorda com essa assertativa: o meio intracelular de minhas células resultam de minha alimentação?

(x) Sim

( ) Não

( ) Talvez

 

Mensagens Chave

• O fígado pode sofrer injúria por diversos mecanismos, os quais ocorrem simultaneamente .

• A resistência insulínica hepática e o estresse oxidativo são os mecanismos fisiopatológicos mais importantes na DHGNA adquirida

• Torna-se necessário mais estudos sobre o comportamento desse órgão que pode se comportar de maneira paradoxal (até mesmo auto-agressão) diante de um fator estressante inicial, para compreender melhor sua patogênese na Diabetes.

 

Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA) da Epidemiologia ao Prognóstico

Dr. Carlos Terra (UERJ)

 

DHGNA por definição é a infiltração Gordurosa maior que 5% dos hepatócitos (com ou sem atividade necro-inflamatória), tendo os indivíduos história negativa ou ocasional de consumo de álcool (≥30g/dia para os homens e ≥20g/ dia para as mulheres). O espectro da DHGNA inclui a esteatose, esteato-hepatite, que pode evoluir para cirrose e carcinoma hepatocelular. Caracteriza-se pela presença de esteatose macrovesicular, balonização dos hepatócitos e inflamação lobular. A estes achados pode se associar fibrose com corpúsculos de Mallory.

Condições associadas com esteatose são:

• Primárias: Diabetes Mellitus tipo2, Obesidade, Hiperlipidemia e Hipertensão.

• Secundárias: Cirurgias (gastroplexia, Bypass jejunoileal, Ressecções extensas do intestino delgado e Derivação biliopancreática); Drogas (Corticosteróide, Diltiazem, Amiodarona, Nifedipina e HAART); Outros (consumo alcóolico, Abeta/hipobetalipoproteinemia, Toxinas, Nutrição parenteral total, perda rápida de peso)

A DHGNA ocorre em todas as idades e em ambos os gêneros. A prevalência de DHGNA em indivíduos não obesos é de 10 a 15% e em obesos é de 70 a 80%. A prevalência de NASH em indivíduos não obesos é de 3%, em obesos de 15 a 20% e em diabéticos pode chegar a 55%. Em diabéticos e obesos grau III a DHGNA, podem ter até 100% de Esteatose simples, 50% Esteato-hepatite e 19% cirrose.

O Diabetes e a síndrome metabólica são fatores de risco para DHGNA e também para a progressão para fibrose. A fibrose é o fator prognóstico mais importante em DHGNA, estando associado com maior mortalidade. No caso dos paciente diabéticos, eles têm maior incidência e mortalidade por Carcinoma Hepatocelular.

A forma de apresentação clínica, na maioria dos pacientes, é assintomática. A suspeita diagnóstica inicial são: anormalidades laboratoriais incidentais (aumento de AST/ALT e GGT 2 a 3x do valor de normalidade, Ferritina, Glicose, Insulina, Triglicerídeos); Estudos de imagem - USG/ TC/ RM; Doença hepática crônica avançada.

O diagnóstico é realizado com:

• Exclusão do consumo alcoólico (≥30g/dia para os homens e ≥20g/ dia para as mulheres),

• Exclusão de outras causas de doença hepática: uso crônico de medicações, hepatite viral B ou C, auto-imunes, metabólicas (deficiência de α-1 anti-tripisina, hemocromatose e doença de Wilson)

• Métodos de imagem (USG é o método de 1ª linha)

• Biomarcadores séricos e "scores" clínicos - NAFLD-LFS, Fatty Liver Index (FLI), Hepatic Steatosis Index (HSI)

• Biópsia hepática com achados de esteatose macrovascular, atividade necro-inflamatória de distribuição lobular predominantemente, balonização, corpúsculos de Mallory, fibrose ou cirrose.

 

Estágios da DHGNA

 

 

Existem fatores de risco para a progressão da DHGNA que são: Diabetes Mellitus tipo 2, IMC > 30, ALT elevada, NASH na Biópsia hepática inicial e Presença de fibrose. DHGNA é considerada uma manifestação da doença metabólica, e sua prevalência eleva-se substancialmente com o aumento do índice de massa corporal (IMC) e a presença de diabetes mellitus. O DM2 associa-se frequentemente a gravidade da DHGNA, progressão para a EHNA, fibrose avançada e desenvolvimento de CHC, independentemente das enzimas hepáticas.

 

Mensagens Chave:

• A DHGNA apresenta elevada prevalência na população geral (aproximadamente 20%).

• A resistência insulínica desempenha papel importante na fisiopatologia

• A síndrome metabólica, em especial o DM, e a presença de NASH se relacionam de maneira inequívoca com maior risco de progressão da DHGNA

• Principal marcador prognóstico é a presença de Fibrose.

 

DHGNA: Quando e como fazer a triagem

Dr. Gilberto de Almeida Silva Junior

 

A DHGNA é classificada em:

• Fígado gordo: Esteatose pura; Esteatose e inflamação lobular leve

• Esteato-hepatite: Precoce, sem fibrose ou fibrose leve (F0-F1); Fibrose, Fibrose significativa (F2) ou avançada (F3); Cirrose (F4)

• Carcinoma hepatocelular

A esteatose deve ser documentada sempre que exista a suspeita de DHGNA como doença primária ou patologia coexistente. A esteatose também é fator de risco para evolução para diabetes mellitus, eventos cardiovasculares e hipertensão arterial . Já o diagnóstico da Esteato-hepatite fornece informação prognóstica importante e indica um aumento do risco de progressão da fibrose, cirrose e possíveis comorbidades hepáticas (CHC). Uma vez diagnosticada a fibrose aumenta o risco de mortalidade destacando-se a cardiovascular .

A progressão da doença hepática dependerá do estágio do comprometimento hepático, sendo que a esteatose pura raramente progride para fibrose, enquanto que o Fígado Gordo Não Alcoólico (FGNA) evolui 1 grau de fibrose a cada 14 anos e a Esteato-Hepatite Não Alcoólica (EHNA) 1 grau de fibrose a cada 7 anos. A presença de HAS duplica a taxa de progressão.

Deve ser realizado o rastreio para DHGNA em todos os indivíduos com enzimas hepáticas persistentemente anormais (qualquer aumento de ALT, AST ou Gama-GT) porque esta patologia é a principal causa do aumento inexplicado das enzimas hepáticas.

Nos indivíduos com obesidade ou SM, o rastreio da DHGNA pelos níveis das enzimas hepáticas e/ou da USG deve fazer parte da rotina. Nos indivíduos de alto risco (com idade >50 anos, DM2, SM), aconselha-se a detecção dos casos de doença avançada (p. ex.: EHNA com fibrose). Nos doentes com DM2, o diagnóstico de DHGNA deve ser investigado independentemente dos níveis das enzimas hepáticas, uma vez que os doentes com DM2 têm alto risco de progressão da doença

A investigação diagnóstica por métodos de imagem deve ser realizada inicialmente pela USG, porém a USG tem sensibilidade limitada (>25% dos hepatócitos). A Tomografia computadorizada também apresenta a limitação de somente detectar adequadamente quando a esteatose é >25% dos hepatócitos. Para esteatose leve (5 a 30%) a ressonância magnética com espectroscopia ou a RM de última geração (dual gradient) são métodos mais sensíveis (padrão-ouro). O CAP (parâmetro de atenuação controlada), que é uma ferramenta baseada no Fibroscan®, apresenta IQR < 40 dB/m. Valores do CAP: S0 <248 dB/m; S1 ≥ 248 dB/m; S2 ≥ 268 dB/m; S3 ≥ 280dB/m.

A USG é procedimento diagnóstico de primeira linha para a DHGNA visto que fornece como principais vantagens ser mais barato, sem irradiação, avaliar esteatose moderada a grave, alterações estruturais e sinais de doença avançada. Como desvantagens apresenta ser observador dependente; possuir baixa sensibilidade, não detecta esteatose <20% e nos indivíduos com índice de massa corporal (IMC) elevado (>40 kg/m2); não distingue esteatose pura de EH.

O Fibroscan® é melhor para a cirrose (F4) do que para a fibrose avançada (F3). Tem uma maior taxa de falsos positivos comparativamente aos falsos negativos. Apresenta indicadores de qualidade de 10 medidas válidas, taxa de sucesso >60% e IQR/M <30%. Valores do Fibroscan® na DHGNA: F0-F1 <7,0kPa; F2 ≥ 7,0 kPa; F3 ≥ 8,7 kPa; F4 ≥ 11,5 kPa. Os fatores que influenciam no resultado são: inflamação, dilatação de vias biliares, colestase, congestão hepática, esteatose, CAP, experiência do examinador, IMC >35 kg/m2 e sonda XL (deve ser utilizada nos pacientes obesos para reduzir a taxa de falha que permanece elevada (35%), sendo 1,4 kPa menos que a sonda M).

A Biópsia hepática é essencial para o diagnóstico da EHNA, é o único procedimento que diferencia adequadamente o Fígado gordo da Esteato-Hepatite, apesar das limitações devidas a variabilidade da amostragem. Está indicada quando exames invasivos não afastam fibrose significativa (F2). Avaliar a indicação de acordo com o contexto clínico em pacientes com fibrose avançada (≥F3) sugeridas por marcadores bioquímicos ou elastografia hepática. Indicada em pacientes com alto risco de progressão da doença hepática, onde a vigilância deve incluir pelo menos uma biópsia hepática de repetição após 5 anos de seguimento. As vantagens são ser o padrão-ouro, é essencial para diagnóstico de esteato-hepatite, permite avaliação de gravidade da esteato-hepatite e possibilita a determinação do grau de fibrose. As desvantagens são ser uma técnica invasiva, apresenta erro amostral, nem sempre é disponível e complicações pós biópsia.

A avaliação por métodos séricos são utilizados sempre que as técnicas de imagem não estejam disponíveis ou não sejam viáveis. Os biomarcadores séricos e as pontuações são alternativas aceitáveis para o diagnóstico da esteatose, como: FLI - índice de fígado gordo, NAFLD-LFS - índice de gordura da DHGNA, HSI - índice de esteatose hepática, VAI - índice de adiposidade visceral, TyG index - índice triglicerídeos-glicose.

Fedchuk et al.2014-Alimentary Pharmacology & Therapeutics

 

Na identificação da esteato-hepatite, a determinação sérica da citoqueratina 18 (CK-18, que avalia o grau de apoptose hepática), isoladamente ou associada a outros parâmetros, tem sido o teste com melhor acurácia para esse diagnóstico, porém necessita de validação. O exame denominado Nashtest também apresenta limitações, como a padronização dos testes bioquímicos, além de custo adicional.

No diagnóstico de fibrose avançada, vários testes simples podem ser empregados, como NAFLD fibrosis escore - NFS (albumina, plaquetas, idade, AST/ALT, diabetes ou intolerância à glicose e IMC), FIB 4 (plaquetas, idade, AST, ALT), a relação AST/ALT, teste de BARD (IMC, presença ou ausência de diabetes e relação AST/ALT), ELF® (idade, hialuronato, MMP-3, TIMP-1) e Fibrotest®, esses testes têm a seu favor a simplicidade dos parâmetros envolvidos e do seu cálculo, além de baixo custo; entretanto, não são aplicáveis a toda população estudada (o NAFLD escore, por exemplo, apresenta boa aplicação para os extremos, com mais de 90% de certeza da presença ou ausência de fibrose significativa, mas uma boa parte dos pacientes cairá em valores indeterminados) e em revisões independentes, foram melhores em afastar a presença de fibrose significativa (valor preditivo negativo em 90% ou mais) do que em confirmar a presença da fibrose avançada (valor preditivo positivo em torno de 30-50%). Os valores de referência para os testes acima em F3-F4, são: NFS ≥0,676, FIB-4 ≥2,67, ALT/AST ≥0,8 e BARD 2-4.

Fluxograma de diagnóstico para avaliar e vigiar a gravidade da doença na suspeita de DHGNA e fatores de risco metabólicos

 

Mensagens Chave:

• A esteatose deve ser documentada sempre que exista a suspeita de DHGNA como doença primária ou patologia coexistente

• Nos indivíduos com obesidade ou SM, o rastreio da DHGNA pelos níveis das enzimas hepáticas e/ou da USG deve fazer parte da rotina.

• A Biópsia hepática é essencial para o diagnóstico da EHNA

• Os biomarcadores séricos e as pontuações são alternativas aceitáveis para o diagnóstico da esteatose

Avaliação da Eficácia do Tratamento de Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica - DHGNA

Dra Nathalie Leite (UFRJ)

 

Diagnóstico

• excluir ingestão de bebida < 30 g/dia nos homens e < 20 g/dia nas mulheres

• excluir outras causas de doença hepática como: uso crônico de medicações, hepatite viral B ou C, doenças auto-imunes, doenças metabólicas (deficiência de alfa 1-antitripsina, hemocromatose, doença de Wilson).

O método por imagem de 1ªlinha é o USG além de podermos utilizar a dosagem de biomarcadores séricos. Se as enzimas hepáticas estiverem elevadas (ALT, AST ou Gama-GT) deve-se realizar rastreio para DHGNA.

Como fatores de risco observam-se: obesidade ou síndrome metabólica (SM), > 50 anos, DM.

Alguns fatores influenciam no resultado do tratamento, como: inflamação, dilatação das vias biliares, colestase, congestão hepática, esteatose, CAP (parâmetro de atenuação controlada), experiência do examinador, IMC > 35 kg/m2, sonda XL.

A DHGNA progride em vários períodos, acometendo diferentes vias metabólicas.

A DHGNA irá apresentar como desfechos histológicos a esteatose, a balonização e a inflamação lobular. O escore NAS que varia de 0-8, avalia a graduação da atividade baseada no grau de esteatose (0 a 3), balonização (0 a 2) e inflamação lobular (0 a 3); se o resultado for maior ou igual a 5, muito provável que seja EHNA. Não há evidências de associação do escore NAS com progressão ou eventos clínicos.

Os métodos de imagem mais utilizados são:

• Tanto o USG como a Tomografia Computadorizada, apresentam alguma indicação da doença se, mais de 25% dos hepatócitos estiverem acometidos.

• RNM ou RNM com espectroscopia (padrão ouro): fração de gordura > 5,6%

• CAP (parâmetro de atenuação controlada): > 10% dos hepatócitos.

 

Tratamentos

Como tratamento não farmacológico indica-se a perda de peso:

• Se perder de 3-5% do peso ocorre uma remissão ou regressão da esteatose em 64%.

• Se perder de 7-10% do peso ocorre diminuição dos parâmetros do escore de EH (esteato-hepatite) em até 72%.

• Se perder > 10% do peso ocorre remissão da EH em 90% e remissão da fibrose em 45%

 

Como tratamento cirúrgico, indica-se a cirurgia bariátrica, que demonstra:

• Reduzir 83% do grau de inflamação.

• Diminuir a fibrose de 39% à 60 %.

OBS: cirurgia bariátrica não é a solução ideal

 

Como tratamento farmacológico, indica-se:

• Em caso de alteração metabólica: agonista PPAR gama (exemplo: Pioglitazona); agonista FXR (Ácido Obeticólico); FXR/TG5 E FGF19/FGF 21, agonista GLP1 (Liraglutida)

• Alteram o estresse da célula, inflamação e apoptose: Vitamina E, agonista CCR2 / CCR5, Solitromicina.

• Outros: Simtuzumab, AntiGal 3, inibidor de ASK1 (Selonsertib).

 

O uso de Metformina em DHGNA, ainda é relevante nos dias de hoje?

Fármaco de primeira linha para tratamento do DM2 e na prevenção de progressão do pré-DM para DM, sem benefício comprovado nos parâmetros histológicos. Estudos randomizados, mas com inclusão de menos de 50 pacientes e com seguimento de curto prazo.

A Metformina: Em um estudo randomizado houve redução de risco de 56% em adquirir CHC (carcinoma hepatocelular) em pacientes com DM no grupo em uso de Metformina. Essa revisão sistemática era com alta heterogeneidade.

 

Efeitos Adversos

Pioglitazona: 30-45 mg/dia, pode ser risco em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva classe 3 ou 4. Pode aumentar o risco de neoplasia de bexiga, relacionado com dose e tempo de exposição, sem comprovação em estudo mais recente. Ganho ponderal (2-5 kg) e perda óssea em mulheres pós- menopausa.

Vitamina E em relação à segurança há controvérsias em relação ao aumento de mortalidade  2 metanálises com resultados opostos. Aumento do risco de neoplasia de próstata, em pacientes com mais de 50 anos e com uso superior a 3 anos. Menores evidências em DM: 1 estudo com melhora histológica semelhante, sem maior frequência de eventos cardiovasculares e/ou anormalidades do perfil lipídico.

Alguns estudos randomizados demonstraram que:

1. Vitamina E  800 mg/dia : estudo realizado com 247 adultos sem DM2 por 96 semanas, apresentou diminuição significativa de ALT e AST, da esteatose e da inflamação lobular com vitamina E e Pioglitazona (30 mg/dia). Resultado: houve melhora significativa do escore NAS, balonização, esteatose e inflamação apenas com vitamina E x placebo (43% x 19%, p: 0,001).

2. Outro estudo randomizado com 101 adultos com pré DM e DM2 e biópsia com esteatohepatite, foi administrado Pioglitazona 45 mg/dia x placebo por 18 meses. Resultado: entre Pioglitazona x placebo os efeitos adversos não diferem entre os grupos, exceto pelo ganho ponderal de 2.5 kg em quem usou Pioglitazona. Os ganhos histológicos e metabólicos persistiram nos que fizeram Pioglitazona por 36 meses e os que migraram do placebo tiveram os mesmo resultados em 18 meses. Houve remissão da EH com Pio x placebo (51% x 19%), p=0,039. Redução significativa da ALT e AST, da esteatose e do escore NAS.

 

Observações:

Na rotina de ambulatório, se as enzimas hepáticas apresentarem-se elevadas:

• Não responde (resposta nula) deve trocar de medicação.

• Caso normalize as enzimas hepáticas deve manter o fármaco prescrito inicialmente.

• Responda parcialmente ao ALT / AST deve acrescentar outra medicação.

 

Mensagens-Chave:

• Em relação a regressão da fibrose, não houve diferença entre Pioglitazona e Vitamina E.

• Houve regressão da esteato-hepatite com a Pioglitazona.

• Adinopectina é o melhor preditor da resposta histológica à Pioglitazona. Pacientes responsivos tiveram aumento de duas vezes e meia.

• Referente a Liraglutide (análogo do GLP1) com dose de 1,8 mg SC/dia, apresenta redução/resolução da esteato hepatite em 39%. Dose de 1,8 mg/SC em pacientes com DM por 6 meses houve diminuição de ALT e/ou AST e da esteatose

 

Discussão de casos clínicos

Dra Bianca Senger Vasconcelos Barros (UERJ)

Caso clínico 1  DM1 e Doença Hepática Gordurosa não alcoólica

Caso clínico 2  DM2 e Doença Hepática Gordurosa não alcoólica

 

FOCO | Diabetes tipo 1

Os desafios na prática clínica

 

A gestante com DM1: da concepção ao parto

Dra. Lenita Zajdenverg (UFRJ)

 

• Concepção – o mau controle glicêmico materno pré-concepção é o principal fator de risco para malformações fetais.

• Estudos mostram que mulheres que engravidam com hemoglobina glicada (pelo método HLPC) acima de 10 tem um risco 5 vezes maior (11%) de malformações fetais, comparado com a população geral . Um estudo multicêntrico na Europa mostrou que 11% das mulheres não fazem contracepção e 42% usam métodos falhos, por exemplo: de barreira.

 

Preparo pré-concepção: planejamento e anticoncepção.

Orientações: normalizar hemoglobina glicada antes da concepção, suspender IECA ou BRA, controle das complicações crônicas pré-gestacional.

 

Ao longo da gestação:

 

Complicações maternas

    1. Mulheres com DM1, principalmente nefropatas tem maior chance de evoluir com hipertensão arterial sistêmica;

    2. A própria hiperglicemia altera peristalse gástrica e pode levar a hiperêmese gravídica.

    3. Neuropatia autonômica, disautonomia;

    4. Hipoglicemia materna no primeiro trimestre;

    5. Cetoacidose diabética;

    6. Complicações cardiovasculares e isquemia – indicação de laqueadura.

 

Complicações fetais

    1. Macrossomia;

    2. Malformações intrauterina: tocotraumatismo;

    3. Malformações fetais: prematuridade

 

Complicações:

• Macrossomia fetal e controle glicêmico:Analysesofcontinuous glucose monitoring in pregnantwomenwith diabetes distinct temporal patternsof glucose associatedwithlarge-for-gestacional-age infants- trabalho publicado em 2015 – foi observado que LGA está associado a glicemias menores no primeiro trimestre e hiperglicemias no segundo e terceiro trimestre.

• Roubo fetal: a hiperglicemia materna causa hiperplasia de célula beta fetais - estado hiperinsulinêmico – há consumo de glicose pelo feto, levando a hipoglicemias maternas no terceiro trimestre da gestação.

• CAD: a gestação é um processo catabólico – rapidamente faz cetose. É comum na gestação ocorrer CAD euglicêmica. Geralmente mais grave, desencadeada por ITU, uso de corticóide. A terapêutica não muda em relação as não gestantes.

A própria acidose metabólica faz o bebe ficar mais irresponsivoà cardiotocografia. Importante orientar o obstetra tratar primeiro a cetoacidose e não indicar cesárea de urgência.

• Risco de evolução para hipoglicemia severa - estudo mostrou – 70% das gestantes que tiveram hipoglicemia grave –nos 12 meses anteriores da gestação tiveram hipoglicemia grave na gestação.

 

Complicação microvascular

1. Nefropatia – inicialmente a gravidez aumenta de 30-50% o fluxo renal e conseqüentemente aumenta a taxa de filtração glomerular, se a paciente já tem dano endotelial, há aumento da proteinúria ao longo da gravidez;

Pacientes que engravidam sem proteinúria previa, sem TFG reduzida não tiveram nenhuma complicação. Porém mulheres nefropatas pré- gestacional principalmente aquelas com albuminúria moderada e/ou severa, evoluíram com piora da TFG no pós –parto.

2. Hipertensão e pré-eclâmpsia:No terceiro trimestre há um aumento da resistência vascular periférica;

3. Retinopatia – avaliação oftalmológica deve ser feita idealmente antes da concepção e caso não haja exame prévio, deve ser realizado no primeiro trimestre de gestação;

Microaurismas prévios em geral não evoluem com piora. Porém se houver retinopatia proliferativa prévia deve ser feito tratamento com laser durante a gravidez.

 

Tratamento da grávida com DM1

1. Dieta: importante a ceia (25 g de carboidrato complexo + proteína). A quantidade de proteína na gravidez deve ser aumentada mesmo emnefropatas.

Insulina: em geral, se aconselha que a paciente que engravida bem controlada, reduza de 10-20% a dose de insulina no primeiro trimestre.

No segundo e terceiro, há um aumento gradual. Isso mostra que o seguimento deve ser de 15-15 dias (se bom controle até 22asemana). Após 22a semana o seguimento é semanal.

O ajuste da dose de insulina rápida pré-prandial pode ser feita com contagem de carboidratos;

 

2. Relação insulina- carboidrato: ao longo da gravidez há modificação.

    • Há redução da relação insulina - carboidrato.

    • O fator de sensibilidade reduz, em média para 10.

 

Insulinas que podem ser usadas na gestação

    • Basal: NPH, detemir(categoria A- estudo controlado randomizado)

    • Prandial: regular, lispro e aspart(categoria B).

    • Escolha de terapêutica múltiplas doses ou infusão contínua: Estudos não são conclusivos.

    • Bomba de insulina deve ser individualizada.

 

Risco de parto prematuro e uso de corticóide.

    • Deve ser individualizado, até 72 horas do uso de corticóide, a dose de insulina deve ser aumentada 30-50%.

 

Meta da paciente DM1:

I. Jejum: 60-100 mg/dl

II. Pós-prandial (90 minutos): 100-130 mg/dl

III. A1C < 6%

IV. Peculiaridades: glicemias <75 mg/dl – podem ter variação de até 15 mg/dl - cuidado com 1 verificação apenas.

 

Libre e gestante – estudo Europa – não houve diferença significativa na precisão do monitoramento glicêmico com o uso do libre, independente do tipo de diabetes, do uso insulina ou trimestre da gravidez (trabalho ainda não foi publicado).

 

Parto:

• Preferência 39 semanas (maturidade pulmonar)– o fato da paciente ter DM1 não é indicação de cesárea/

• Com 37-38 semanas pode ter taquipneia transitória.

• Quando sugerir interrupção ?

a. pré –eclampsia, evoluindo com piora importante da função renal

b. Indicação subjetiva= dificuldade no controle glicêmico

c. Crescimento intrauterino restrito (pacientes com nefropatia diabética que tem também microangiopatia placentária) .

 

Preparo para o parto eletivo

• Depende do esquema de insulinizacao em uso e da rotina do obstetra

• Com NPH ou detemir: na véspera geralmente não se ajusta. No dia do parto administrar soro glicosado e 1\3 da dose matinal pode ser prescrita na DM previa

• Insulina R ou UR de acordo com a glicemia capilar de 2/2 hrs e se regular de 4/4 hrs enquanto durar o jejum

• Alguns casos será necessário infusão continua

• O esquema de insulina rápida deve ser baseado no FS diminuindo após retirar a placenta. AP[os retirada da placenta reduz em 30% a dose de insulina.

 

Metas durante o trabalho de parto

Manter glicemia entre 70-110 mg/dl .

 

Metas pós-parto

Reduzir dose de insulina 20-40% da dose pré-gravidica ou 50-60% pré-parto.

 

Aleitamento materno – deve ser estimulado.

    • Cuidado com hipoglicemia na amamentação.

    • Após 21 dias de nascimento, cada 100 ml de leite materno tem 7,5 g de carboidrato

    • Orientação – após amamentar ingerir 10 g de carboidrato

    • Dose de insulina no aleitamento exclusivo fica 10 % menor ou igual a dose pré gestacional até 6 semanas.

 

Mensagens-Chave

• O mau controle glicêmico materno pré-concepção é o principal fator de risco para malformações fetais;

• A relação insulina carbohidrato dimiunui para 1:10 refletindo um processo de resistência insulínica

• Mulheres com DM1, principalmente nefropatas tem maior chance de evoluir com hipertensão arterial sistêmica;

• Metas: Jejum: 60-100 mg/dl; Pós-prandial (90 minutos): 100-130 mg/dl; A1C < 6%;

• Metas durante o trabalho de parto: glicemia entre 70-110 mg/dl;

• Metas pós-parto: reduzir dose de insulina 20-40% da dose pré-gravidica ou 50-60% pré-parto;

• Cuidado com amamentação e o risco de hipoglicemia

 

Fatores que se sobrepõe ao tratamento insulínico intensivo na obtenção do controle glicêmico adequado

Dr. Carlos Negrato (Bauru)

 

• 642 milhões de diabéticos até 2040 no mundo. Muitos desses pacientes desconhecem ter diabetes

• O Brasil é o 3º país no mundo com crianças com Diabetes tipo 1

• Pacientes com diabetes possuem mortalidade aumentada quando comparados a população geral; A maioria morreu por doença renal crônica (70%) e quase 18% morreram por complicações agudas do diabetes: cetoacidose e hipoglicemia.

• Grande impacto na saúde pública e econômica (se aposentam cedo por doenças micro e macrovasculares).

O que é um bom controle glicêmico?

• Crianças ADA e ISPAD < 7,5% DM1 para todas as idades

• Adultos: AACE/ACE 6,0-6,5% SBD/EASD/ADA/IDF < 7% DM2 <8,5% para idosos

• Gestantes Engravidar com 6-6,5% Durante a gestação < 6-7%

• Metas:

Qual é o cenário mundial do controle glicêmico?

• Estudos realizados no Brasil:

• pacientes > 18 anos em 10 cidades 979 DM1 (15%) e 5.692 (85%) DM2

• 76% HbA1c ≥ 7% 90% em DM1 73% em DM2

• Esses dados não refletem apenas o controle glicêmico no Brasil. Conforme estudos realizados em outros países observamos que o mau controle glicêmico atinge também países desenvolvidos:

3.250 pacientes de31 clínicas de26 centros de 17 países: 16% com HbA1c < 7%

 

Quais são as causas de controle glicêmico inadequado?

• Hipoglicemia:

• Complicações adversas a curto prazo: Deterioração do controle glicêmico, maior risco de descontinuação do tratamento e episódios hipoglicêmicos subsequentes, diminuição da qualidade de vida, menor produtividade no trabalho, aumento dos custos para o paciente, sistema de saúde e sociedade.

• Complicações adversas a longo prazo: Ganho de peso, aumento do risco de eventos macro e microvasculares importantes, disfunção cognitiva e demência, morte por causa cardíaca e/ou qualquer outra, morte súbita em DM1.

• Inercia terapêutica e medo de intensificar o tratamento (médicos);

• Diferenças raciais e sociais: Estudos indicam que das diversas variáveis socioeconômicas, o único fator que tem impacto no controle glicêmico são a quantidade de anos estudados do paciente.

 

Por que motivo não estamos atingindo o controle glicêmico adequado apesar dos recentes avanços?

• Pacientes: Preconceito, aicmofobia ou belonofonia, medo de engordar, não aceitação, dificuldade de conviver com doença crônica, preço, longa duração do diabetes.

• Médicos: Reverter a inércia clínica, diminuir o atraso na insulinização, diminuir as hipoglicemias, diminuição da variabilidade glicêmica.

• EDUCAÇÃO.

 

Mensagens Chave:

• Diabetes tipo 1 tem grande impacto na saúde pública e econômica (se aposentam cedo por doenças micro e macrovasculares);

• Controle glicêmico no Brasil e no mundo está ruim;

• Causas: inércia terapêutica, diferenças raciais, sociais e educacionais.

 

Sistema de monitorização flash - desafios atuais na prática clínica

Dra. Melanie Rodacki (UFRJ)

 

É composto por 2 elementos: um dispositivo inserido no subcutâneo, geralmente no braço e mede a glicose no líquido intersticial. Há um leitor de glicose, com medidas em gráficos (AGP), com medidas de até semanas.

LIBRE: único no mercado no mundo.

Como funciona: dispositivo com microfilamento que é inserido no subcutâneo e mede a glicose no líquido intersticial. Na verdade, ele mede uma corrente elétrica que é proporcional a concentração de glicose e o sistema converte essa medida (calibração de fabrica). A medida é feita por via enzimática (glicose oxidase). Mesma enzima envolvida em outros sensores de glicose, a diferença que nos outros medidores de glicose essa enzima está mais solta no tecido subcutâneo e usa-se método de calibração.

Durante o uso, o paciente mede a glicemia capilar pelo menos 2x ao dia, informa os resultados para o sistema e com essas medidas, o sistema, partindo do princípio que há uma associação linear de corrente elétrica e glicose, haverá a conversão, que servirá de parâmetro para as outras medidas do sistema.

O libre também precisa da conversão e da calibração, a enzima acaba ficando mais fixa e presa em moléculas mediadoras, conectadas aos eletrodos que medem corrente elétricas e faz uma calibração de fábrica.

Por ser uma medida de glicose no líquido intersticial e não no capilar, existe um atraso da medida em comparação ao sangue do capilar. Por isso precisa da interpretação para tomar alguma conduta.

Um estudo em modelo animal - foi administrado glicose intravenosa - houve hiperglicemia. Posteriormente a glicose intersticial atingiu um equilíbrio junto com a glicose do cérebro, tecido muscular e adiposo. Isso mostra que a glicose intersticial mostra depósitos em tecidos que sofrerão complicação do diabetes.

 

Principais diferenças da glicemia capilar:

    a. Precisa furar os dedos, necessita de fitas e lancetas

    b. Não oferece setas com tendência a evolução da glicose

 

FLASH:

    a. Basta scannear que encontra o resultado

    b. Oferece setas com tendência a glicose

    c. O custo do sistema FLASH é mais alto se levar em consideração todas as medidas ao longo dia

    d. A má adesão ao tratamento com glicemia capilar pode beneficiar com método flash.

 

Diferenças de FLAS e outros sensores:

• Outros métodos têm alerta, por exemplo, de hipoglicemia

• Os dados são contínuos para o leitor são gravados o tempo todo

• Precisam de calibração pelo paciente

• Não são aprovados para tomadas de decisão

• Difícil interpretação

• Custo mais alto.

 

FLASH - Se não scannear o libre não tem registro

• Calibração de fábrica (não precisa de glicemia capilar para calibração)

• Aprovados para tomadas de decisão

• Complexidade de interpretação melhor

• Custo menor.

 

MARD: (mean absolute relative difference) – método para ver acurácia de diferentes métodos de monitoramento de glicose.

• É calculado pela glicose do método estudado (-) glicose do método de referencia (em %).

• Média desse valor para todas as medidas

• MARD abaixo de 10% é excelente

• 10-14% bom = ideal

• >14% é ruim

 

LIBRE: média das diferenças entre glicose no sistema flash (-) glicose capilar - Os estudos de acurácia com libre mostraram uma média de 11,4%, exceto no primeiro dia de 15,7% (desconsiderar fase inicial).

• Um estudo que avaliou tanto DM1 e DM2 para verificar acurácia mostrou que o libre tem variação menor que 20% do método de referencia, teste chamado de CLACK (métodos que avaliam glicose de maneira geral).

• A conclusão do estudo mostrou que o libre tem acurácia comparada com a glicemia capilar e é estável durante 14 dias de uso e não foi afetada pelas características do paciente.

• Outro estudo: pacientes com DM1 – MARD de 13, 2 %, coeficiente de correlação de 0,96 e variação pequena do libre em relação a glicemia capliar.

• Glicemia > 180 mg/dl o MARD é de 9,62

• 72-180 mg/dl: 14,7

• <72 mg/dl é ruim 20, 3.

• Em torno de 20 % dos casos havia um desvio entre a glicemia capilar e o libre > 20%. Em 7,9% era maior que 30%

• Consideração que a maioria é confiável, algumas medidas não são.

O sistema FLASH pode substituir a glicemia capilar na maioria das vezes sim, mas as primeiras 12-24 horas tem MARD mais elevado, essa fase inicial deve ser desconsiderada.

• Orientação = realizar glicemia capilar com o método do libre no início.

• Se resultados condizentes - avaliar pelo libre

• Se as glicemias não são condizentes - ligar para o fabricante – 10-15 % precisa substituir o sensor.

• Temperatura de armazenamento: enzimas – não foram feitos estudos de armazenamento

 

O sistema flash melhora o controle glicêmico - estudos –

Paciente DM1 controlados (HbA1c 6,7%) e duração de DM1 de 20 anos, usavam bomba ou múltiplas injeções. Não houve diferença na hemoglobina glicada Houve diminuição da hipoglicemia, em 38% abaixo de 70 mg/dl e 50% abaixo de 55 mg\dl.

Outros estudos - DM2 – usuários de insulina com hemoglobina glicada de 8,7% e usaram FLAS X glicemia capilar por 6 meses – não houve diferença na hemoglobina glicada, mas reduziu a hipoglicemia < 70 mg/dl em 43 % e < 55 mg/dl em 53%.

Outros estudos – difícil controle – com hemoglobina glicada em torno de 9% acompanhados por 24 semanas, a HbA1c reduziu significativamente nesses pacientes.

 

Orientação:

    1. Múltiplas medidas não significam correção de glicose o tempo todo

    2. Previne hipoglicemias

    3. Sempre confirmar com glicemia capilar resultados que parecem errados.

 

AGP – perfil ambulatorial da glicose – diário.

    • Metodologia que junta o perfil de glicose de cada dia e transforma em uma única curva.

    • Faz uma mediada

    • Consegue observar faixa de percentil acima ou abaixo de alvo

    • Útil na pratica clinica para observar hipoglicemia e ajuste de dose de insulina.

 

Dúvidas praticas sobre o sistema FLASH

1. Usado em crianças: ANVISA - não foi aprovado.

Resultados semelhantes em adultos (4-17 anos).

2. Descola da pele: - calor- Pegaderme pode ser usado. Fitas (libre flix).

3. Outro local além do braço: não existem grandes estudos sobre isso. Acima das nádegas (observação clínica).

 

Foi publicado, um estudo em 20 pacientes – o braço tinha associação melhor com glicemia capilar - em comparação com abdome.

    4. Resistente a água – imersão de 1 metro ate 30 minutos.

    5. Resultados alteram com exercício- observação clínica – poucos estudos.

    • Mudanças rápidas de glicose podem aumentar discrepâncias

    • Desidratação e perda hídrica podem piorar acurácia.

 

Mensagens Chave

• O sistema flash é novo sistema de monitorização de glicose seguro e confiável na maioria das situações, que traz benefícios no controle glicêmico de pacientes com DM1 e com DM2 em uso de insulina, mas cautela e necessária em momentos de grandes oscilações de glicose.

• Permite observar tendências de concentração de glicose, mas não possui alarmes (diferentemente de outros sensores). Os resultados obtidos permitem criar AGP (ambulatory glucose perfile), que auxilia na tomada de decisão ambulatorial.

• É o futuro, mas ainda pode melhorar.

 

Adesão ao tratamento no DM1: quando, como e por que avaliar?

Dra. Roberta Cobas (UERJ)

 

Na sua opinião, qual o fator mais importante/prevalente na determinação da adesão ao tratamento?

1 - Personalidade do paciente

2 - Relação médico-paciente

3 - Condição socioeconômica

4 - Aspectos psicológicos e cognitivos do paciente

5 - O sistema de saúde

 

Definição de adesão

“Adesão = indica o resultado da vontade das pessoas de se associarem ou ligarem a ideias, causas, doutrinas, instituições, partidos, eventos, etc.”

“O substantivo feminino adesão se refere principalmente a pessoas que se ligam a causas, ideias, partidos,… sendo sinônimo de aprovação, aceitação, consentimento, acordo, concordância, assentimento, aquiescência, anuência, apoio e reconhecimento.”

Concordar, implementar e manter.

 

Preditores de adesão ao tratamento

• Problemas psicológicos, particularmente depressão (van Servellen et al, Ammassari et al., Stilley et al)

• Deficit cognitivo (Stilley et al.,Okuno et al)

• Tratamento de doença assintomática (Sewitch et al)

• Efeitos colaterais das medicações (van Servellen et al.)

• Paciente não acredita no benefício do tratamento (Okuno et al.,Lacro et al)

• Relação médico-paciente ruim (Okuno et al.,Lacro et al)

• Barreiras ao tratamento ou à medicação (van Servellen et al.,Perkins)

• Não comparecimento às consultas (van Servellen et al.,Farley et al)

• Complexidade do tratamento (Ammassari et al)

• Custo e acesso à medicação (Balkrishnan,Ellis et al)

 

Dividindo as responsabilidades....

• Paciente: Pouco entendimento da doença, do esquema de tratamento, dos risco e benefícios, discordância com a prescrição

• Profissional da saude:Prescrição de regimes muito complexos. Dificuldade na comunicação. Insatisfação profissional. Pouco conhecimento sobre o custo do tratamento ou sobre políticas públicas

• Sistema de saude: Não cumprimento das leis com fornecimento de insumos

 

Por que avaliar a adesão?

Porque baixa adesão ao tratamento está relacionada a pior controle glicêmico, maior morbimortalidade, risco de internação hospitalar.

 

Quando avaliar a adesão?

 

Na infância e adolescência

 

A família

Culpa: Os pais, em geral, se sentem pessoalmente culpados pela doença dos filhos. A culpa pode ser desmoralizante para os pais e pode se mostrar na raiva contra outros membros da família ou contra os profissionais de saúde por seu fracasso em curar a criança

Lamentação pela perda de infâncias “normais” e futuros imaginados”

Quando percebem que a doença é crônica----veio para ficar......

“As famílias são vistas como equilibrando suas demandas- físicas, emocionais, sociais e financeiras. A família entra em crise e deve encontrar um meio de equilibrar-se”

Negação: Se a família não colabora ou é considerada como pouco responsável pelo tratamento da criança, a equipe de saúde se retrai e apresenta dificuldades de lidar com estas famílias.

O dia-a-dia passa a se resumir na super responsabilidade para lidar com a doença

Pais e irmãos temem magoar a criança doente.

 

O paciente:

Conflitos na educação: os pais tentam poupar a criança de mais sofrimento.

Aceitação social: Medo de ser discriminado e considerado diferente. Ex: evitam aplicar insulina em locais públicos.

Restrições impostas pelo tratamento: “A injeção é mole. O pior é não comer.”

 

Como avaliar adesão?

Métodos para avaliar adesão ao tratamento no Diabetes:

    • Qual o objetivo?

    • Políticas de saúde?

    • Assistência?

    • Pesquisa?

Qual o item de adesão a ser avaliado?

    • Insulinoterapia?

    • Monitorização?

    • Exercício e dieta?

    • Cuidados gerais?

 

Investigar somente a adesão ou as causas de má adesão?

Avaliação da adesão Teste de Morisky - Validado

O mais frequentemente utilizado para avaliar adesão a medicamentos.

4 perguntas de fácil compreensão:

• “Você alguma vez se esqueceu de tomar seu remédio?”

• “Você às vezes é descuidado para tomar seu remédio?”

• “Quando você de sente melhor, às vezes para de tomar seu remédio?”

• “Às vezes, se você se sente pior quando toma o remédio, você para de toma-lo?”

Conforme o número de respostas afirmativas, classifica-se o nível de adesão em:

Elevado (nenhuma resposta positiva),  Mediano (1 ou 2 respostas positivas),  Baixo (3 ou 4 respostas positivas).

 

Avaliação da adesão: Métodos gerais Teste de Haynes

• Ainda mais simples

• Inespecífico

• Compreende uma única pergunta:

“Nos últimos 30 dias, o senhor (a) teve dificuldade para tomar seus remédios?”, que deve ser feita sob um contexto de solidariedade, precedida pela seguinte afirmação: “Muitas pessoas têm algum tipo de problema para tomar seus remédios”.

Caso a resposta seja afirmativa, o paciente é classificado como não aderente.

 

Avaliação da adesão Summary of Diabetes Self-Care Activities- SDSCA

É apontada como o instrumento mais utilizado para medir autocuidado com o diabetes em adultos. É uma medida multidimensional de autogestão em diabetes apresentando adequada confiabilidade, validade e sensibilidade à mudança. Foi avaliada na população adulta e em adolescentes com DM 1.

19 itens, agrupados em seis categorias:

• Alimentação

• Exercício físico

• Monitorização da glicemia

• Medicação

• Cuidados com os pés

• Hábitos tabágicos

Escore de cada item entre 0 e 7, considerando os 7 dias anteriores à entrevista

 

Avaliação da adesão

Validation of a structured interview for the assessment of diabetes self-management. Diabetes Self-Management Profile (DSMP)

Harris MA et al.Diabetes Care. 2000 Sep;23(9):1301-4.

 

Measuring Diabetes Self-Care:

A psychometric analysis of the Self-Care Inventory-revised with adults (R-SCI)

Katie Weinger,.Measuring Diabetes Self-Care: A psychometric analysis of the Self-Care Inventory-revised with adults. Diabetes Care. 2005 June ; 28(6): 1346–1352.

 

Mensagens Chave

• A adesão ao tratamento constitui importante componente na qualidade da assistência médica e deve ser avaliada sempre que possível em qualquer faixa etária.

• O método a ser usado depende do objetivo do entrevistador: pesquisa, politica, assistência.

• Fatores relacionados ao paciente (socioeconômicos, psicológicos, comportamentais, personalidade, cognição etc) devem ser considerados ao se investigar adesão.

• Identificação e resolução de demandas através dos testes.

 

Hipoglicemia: um marcador de risco CV

Dr. Mario Saad (UNICAMP)

 

Os estudos DCCT e UKPDS demonstraram neutralidade cardiovascular (CDV) na redução de desfechos cardiovasculares. O DCCT demonstrou que pacientes em tratamento intensivo tem 2 a 7 vezes mais hipoglicemias que pacientes em tratamento padrão, mesmo assim apresentando redução significativa (~47%) de evento CV.

No entanto, estudos posteriores, o ACCORD, o ADVANCE e o VADT, realizados em pacientes com DM2 (7 a 12 anos de doença) com doença aterosclerótica estabelecida, demonstraram maior mortalidade em pacientes com tratamento intensivo. Na análise de subgrupos realizada, verificou-se que os que apresentavam hipoglicemia tinham maior mortalidade CV, tanto no tratamento intensivo quanto no tratamento padrão. Nesses estudos, a mortalidade no ACCORD foi maior nos pacientes com hipoglicemia; no ADVANCE, a análise de subgrupos comprovou que os que tiveram hipoglicemia tiveram maior risco de acelerar desfecho CV, enquanto no DAVT e no ACCORD, os pacientes com doença avançada tiveram mortalidade 30-35% maior pela hipoglicemia.

Em 2013, estudo publicado no Diabetes Care em Twain com pacientes (80000) seguidos e registrados por 10 anos, com estratificação de hipoglicemia (n 2000) tiveram desfecho CV 2 vezes maior que os demais.

Outro estudo de coorte prospectivo publicado no Diabetes Care, de Fonseca et al., avaliou mais de 1520 pacientes com DM2 que apresentavam (n 760) ou não (n 760) hipoglicemia para analisar insuficiência cardíaca congestiva, doença arterial obstrutiva, infarto e acidente vascular cerebral, constatando o dobro de desfecho cardiovascular em pacientes com hipoglicemia.

Com isso, há consistência de dados epidemiológicos demonstrando que hipoglicemia aumenta desfecho cardiovascular, embora não existam dados que demonstrem relação de causa/efeito, apenas associação do evento com os desfechos.

 

Critérios para comprovar relação causa/efeito:

1) Força da associação

2) Dose-resposta

3) Efeito da temporalidade

4) Consistência

5) Especificidade

6) Plausibilidade

 

Em relação a força da associação, em que os resultados podem ser reprodutíveis em diabetes de longa duração em pacientes com doença CDV prévia, há diversos estudos demonstrando essa associação, como estudo realizado na Ásia, em que hipoglicemias leves já aumentaram o risco CV.

Em relação a dose-resposta, estudos demonstram que quanto maior o número de hipoglicemias, maior a chance de se ter evento CV.

Em relação a temporalidade, em que a causa tem que vir antes do efeito, estudos demonstraram que pacientes sem hipoglicemia tem sobrevida muito maior do que os que tem hipoglicemia grave, comprovando que essa associação aumenta com o tempo de duração do diabetes havendo maior frequência de arritmias.

Em relação a análise de consistência dos dados, uma metanálise avaliou pacientes com longa e com curta duração do diabetes, > 30 anos, a hipoglicemia acelerou os desfechos CV em pacientes com doença CDV já estabelecida, com HR 1,51 p/ 3260 DM1 e 1,60 p/ 10480 DM sem comprovação da especificidade.

A plausibilidade da associação, por sua vez, foi comprovada em revisão publicada no Diabetes Care em 2016 que demonstrou o mecanismo pelo qual a hipoglicemia aumenta o risco CV, mostrando a fisiopatologia ser através da indução de arritmias, com alteração do intervalo QT, desencadeando reação adrenérgica, com aumento de epinefrina, e atividade simpática reduzindo a perfusão do miocárdio. A hipoglicemia induz arritmias gravíssimas, com encurtamento QT, achatamento de ST, depressão da onda T, demonstradas pelo Holter, com taquicardia ventricular não sustentada., incorrendo em aumento do desfecho cardiovascular 3 a 4 anos após episódios consecutivos.

Além da indução de arritmias, procura-se investigar se a hipoglicemia acelera a arterioesclerose. Após primeira isquemia do miocárdio, até 20% dos indivíduos apresentam nova isquemia em até 1 ano. Supõe-se que a primeira isquemia miocárdica gera um fenômeno inflamatório que induz uma resposta sistêmica inflamatória, com consequente aceleração da aterosclerose. Experimentos com indução de infarto em animais mostraram que monócitos estão presentes no baço dessas espécies e são instantaneamente dispensados para a corrente sanguínea após a ativação da resposta inflamatória a partir da agressão tecidual indutória, o infarto. Portanto, a lesão CV ativa o sistema nervoso simpático, liberando células inflamatórias pela medula óssea (monócitos), as quais se acumulam no baço (monócitos e macrófagos), acelerando a arteriosclerose.

Pode-se comparar os mecanismos de ativação de sistemas adrenérgicos crônicos já estabelecidos da obesidade e diabetes, em que ocorre migração de macrófagos para o tecido adiposo gerando inflamação semelhante a que ocorre nos vasos, do evento agudo e rápido do infarto. Está comprovado que o aumento do tecido adiposo (da magreza / peso normal para a obesidade) aumenta a infiltração de macrófagos inflamatórios, embora não se saiba se os monócitos precursores são provenientes da medula óssea ou do baço.

Sabe-se que, na obesidade, acontece migração de macrófagos para o tecido adiposo, induzindo inflitração e reação inflamatória. Experimento realizado com animais induziu obesidade, submetendo animais a esplenectomia e controles, para avaliar se a diminuição dos macrófagos inflamatórios nos esplenectomizados melhoraria a sensibilidade a insulina desses animais. Nesse estudo, os animais esplenectomizados apresentaram melhor tolerabilidade a insulina, menor inflamação no tecido adiposo e menor esteatose hepática nesses animais, demonstrando que a esplenectomia melhoraria a resistência a insulina, embora, todavia, houvesse maior número de eventos CDV pela maior viscosidade sangüinea (plaquetose). Estudo realizado com veteranos do Vietnã demonstrou que pacientes esplenectomizados apresentaram maior incidência de embolia pulmonar e AVC que os controles.

Observou-se que os monócitos apresentam receptores para a angiotensina e que o bloqueio da angiotensina diminuiria a resposta inflamatória pelo uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina (iECA) e de bloqueadores da angiotensina (BRA). Em microscopia, estrutura conhecida como "Crown like structure" (macrófago envolvendo o adipócito), serve como estimativa da resposta inflamatória envolvida, visto em que em indivíduos magros estão presentes apenas 2%, enquanto nos obesos alcança ~12%. Em vista disso, a inativação dos receptores dos macrófagos para angiotensina diminuiria a reação inflamatória no tecido adiposo, enquanto sua hiperexpressão induziria a piora do fenômeno inflamatório e aceleração da aterosclerose.

Comparativo ao fenômeno da obesidade, o processo inflamatório nos vasos é semelhante ao que ocorre no tecido adiposo, com migração de monócitos, infiltração de macrófagos, ativação de inerleucinas e citoquinas. Em pacientes pós síndrome coronariana aguda, recomenda-se associar medicações que atuam nas diferentes vias indutoras da inflamação, tais como betabloqueador (bloqueia a ativação do sistema nervoso simpático, que libera monócito da medula óssea para baço), iECA ou BRA (bloqueiam a migração do monócito do baço para placa aterosclerótica), enquanto a estatina bloqueia diferentes vias da cascata inflamatória.

Outro experimento utilizou modelo animal com defeito no receptor do LDL (mecanismo semelhante a hipercolesterolemia familiar) para indução rápida de ateroclerose com alimentos ricos em colesterol. Foram comparados animais com doença aterosclerótica e dieta rica em colesterol com animais com as mesmas características, mas que apresentavam hipoglicemia. Os resultados mostraram que os animais com hipoglicemia apresentavam menor luz do vaso e maior depósito de gordura, com maior espessura da lesão e agressão da intima, com piora da aterosclerose e maior infiltração de macrófagos. Ainda, nos animais com hipoglicemia, a placa era mais densa, com maior fibrose, mais friável e mais vulnerável, com maior propensão a eventos trombóticos.

 

Mensagens Chave

A hipoglicemia gera um fenômeno inflamatório que desencadeia e acelera aterosclerose. Portanto, pacientes com DM com doença cardiovascular devem evitar hipoglicemia para não acelerar doença aterosclerótica.

 

FOCO | O que há de novo no CODDHi

 

Obesidade

Dr. João Régis Ivar Carneiro (UFRJ)

 

1 – Epidemiologia

• Avanço da epidemia similar ao do DM2

• Plateau em países ricos – páises ricos estão com incidência estabilizada.

• Piora nos países em desenvolvimento.

• Grau de mortalidade e morbidade não aumentou (obesos vivendo melhor e mais tempo

• Editorial : Pior notícia --- > Percentual de crianças e jovens obesos triplicou – piora da epidemiologia nos próximos anos

 

2 - Dificuldades para controle de peso e reganho --- > Mecanismos adaptativos ?

“Homem das cavernas”: objetivo era caçar e coletar – muito gasto energético comparado ao homem moderno

• Nosso código genético não foi feito para o gasto energético baixo que estamos tendo, levando a obesidade.

• Teoria do intestino longo: será que o homem moderno necessita de um intertino tão longo para viver hoje em dia?

 

 

3 – Definições sobre compartimento de tecido adiposo pouco estudado

Estudo realizado com o programa de televisão “Big Looser”: Seguimento desses participantes (14 dos 16 originais) avaliados 6 anos após o programa ter terminado e comparação com pacientes que realizaram by-pass em cirurgia bariátrica:

• Leptina dos pacientes do “Big Looser” com maior queda comparado aos pacientes submetidos a cirurgia;

• T3 reduziu mais nos participantes do programa;

• Perda de massa magra foi menor nos pacientes do Big Looser (provavelmente por estarem realizando atividade física);

• Pacientes do Bypass com baixo déficit de consumo energético e após 1 ano da cirurgia com gasto energético neutro;

• Na avaliação após 6 anos: Pacientes recuperaram o peso, mas não reduziram níveis de massa magra. Ou seja, a adaptação metabólica após o programa se manteve após vários anos.

• Conclusão: muito difícil manter peso com o passar dos anos.

*Tecido pré-peritoneal: tecido adiposo pouco estudado. Tem comportamento metabólico e fisiológico diferente –pois produz mais adiponectina;

4– Tecnologias endoluminais (nova alternativa para IMC entre 30 e 35)

Métodos endoscópicos para tratamento da obesidade:

 

Faz invaginjações endoscópicas no estômago, reduzindo seu calibre. Resultados interessantes em relação a perda de peso:

 - Perda de peso persistiu após 1 ano e alta adesão ao tratamento, quando realizado de forma multidisciplinar.

 

 

5 – Conselho vindo do CDC – EUA

“Não falar para o paciente que ele PRECISA perder peso, e sim, MUDAR O ESTILO DE VIDA E MELHORAR SEUS HÁBITOS”

 

Mensagens Chave:

    • Aumento da epidemia da Obesidade, similar ao aumento do DM2;

    • Nosso código genético não foi feito para o gasto energético baixo, levando a obesidade;

    • Há dificuldade em manter o peso com o decorrer dos anos

 

Diabetes: Retrospectiva dos últimos 5 anos e atualização dos lançamentos de drogas.

Dra. Alessandra Matheus (UERJ)

 

2012

• Lançamento Degludeca primeiro análogo de longa ação.

• Inicio do estudo da insulina inteligente nessa época estudava um polímero que era capaz de liberar a insulina somente em situações de hiperglicemia, mas em estudos experimentais.

• Novas vias de administração de insulina, oral, inalavel, comprimido, liquida - estudos clínicos ATUAIS EM 2017.

• Inibidores da GSK3, não é de forma seletiva, também indicado para câncer, Alzheimer. no entanto foi abandonado por causar hipertrofia cardiaca – Suspenso os estudos.

• Antagosnita do GIP ainda em estudo clinico

• Bloqueador do receptor do glucagon

• Inibidores co transportador SGLT2

• INJETAVEIS: Agonista duplo GLP1 e glucagon ainda em estudo clínicos

 

2013

• INSULINAS: Concentração de insulina ultraconcentrada tanto para analagos ultra RÁPIDOS como PARA longa duração- degludeca U300, lispro U300 e os analagos mais rápidos QUE JA FORAM lançados

• Transdermico U Strip system- É uma bomba que injeta insulina no subcutaneo na forma de patch (adesivo descartável)em desenvolvimento

• Drogas orais metformina DR liberação atrasada, pode ser usado em paciente com insuficiência renal, porém ainda não esta liberada. AINDA em fase 2B

• Glitazares em esutdo – O aloglitazar foi abandonando devido aO AUMENTO DO RISCO cardiovascular

• ORAIS: alogliptina – NESINA já comercializada no Estados Unidos, Japão e após NO Brasil

• INJETAVEIS: Lançamento : DulaglutIDA uma vez na semana E Lixisenatide diário, E IdeGlira (Degludeca +liraglutida)

• Tecnologia Glicosimetro -IBGstar acoplado com smartphone e a bomba VEO, sendo esse o primeiro sistema de infusao continua de insulina que suspendia a infusão de insulina por 2 horas em presença de hipoglicemia

 

2014

• INSULINAS: Glargina ultra concentrada TOUJEOU - 300

• Medicações para complicações crônicas de DM e Retinopatia proliferatiVA já SENDO COMERCIALIZADA- AfLibercept e Nefro: Emapticap Pegol

• Pupilometro disponível para avaliação de neuropatia cardiovascular autonômica

• Lançamento Lixilan (Glargina + lixenatide)

• Tecnologia: monitorizarão não invasiva com lente de contato (Google), mas foi abandonada pela lagrima náo ser uma maneira confiavel de avaliar a glicemia

 

2015

• INSULINAS:Lançamento Lispro peguilada

• Drogas orais SOTAGLIFOZINA (SGLT1 e SGLT2), Saroglitazar (Glitazar duplo) já esta em comercialização na índia sem aprovação PELO FDA, Ranolazina é um antiangino que foi visto como hipoglicemiante, porem não esta disponível para DM.

• INJETAVEIS:Anticorpo anti receptoR de glucagon

• DEVICES: Lançamento: monitor não invasivo: O Glucowise (atraves de um dispositivo com radio frequencia nao invasivo e verifica a glicemia) previsao de lançamento para 2018.) freestyle libre já está no mercado nacional.

 

2016

• INSULINAS: Lançamento Abasaglar (basal semelhante a glargina) E A pré mistura degludeca +aspart (70/30)

• ORAIS:Análago GLP1 oral - Semaglutide

• Monitorização não invasivo relógio glicosimetro, combo – glucometer (oximetro), adesivo (Sugar Beat)

• Sensores: Eversense (Sc 90 dias), Guardian (smartphone)

• Caneta de insulina acoplada ao smartphone (Inpen)

• Pâncreas artificial: SIIC Mimed 670G – ultimo modelo ja disponivel com sistema hibrido (alça fechada e aberta). Ilet (Insulina + Glucagon)

 

2017

• INSULINA: Patch smart insulina que libera insulina somente quando a glicemia esta elevada (GLUCOSE RESPONSIVE INSULIN), não liberando em casos de hipoglicemia. Estudos atuais experimentais em ratos. Ha varios tipos em desenvolvimento: Micro array patch. Varios tipos de Insulina (longa açao, ultrarrapida)

• Insulina oral DM2 Novo Nordisk, semelhante a Glargina, estudo fase 2

• Drogas orais: Ertuglifozina e Ativador Glicokinase Fase 2

• Injetaveis: Implantes subcutâneo que injeta EXENATIDE- ITCA 650 (PREVISAO DE LIBERAÇAO FDA FINAL 2017) e Antagonista do Receptor de Glucagon – DM1 Sanofi

• Outras drogas: SACUBITRIL/VALSARTAN Entresto ® e Glucagon nasal para hipoglicemia fase 3

 

Mensagens Chave

• O que há de novo em 2017: Patch smart insulina que libera insulina somente quando a glicemia esta elevada (GLUCOSE RESPONSIVE INSULIN), não liberando em casos de hipoglicemia.

• Insulina oral DM2 Novo Nordisk, semelhante a Glargina; drogas orais: Ertuglifozina e Ativador Glicokinase,implantes subcutâneo que injeta EXENATIDE- ITCA, Antagonista do Receptor de Glucagon e outras drogas: SACUBITRIL/VALSARTAN Entresto ® e Glucagon nasal para hipoglicemia.

 

Rigidez Aorta

Dr. Gil Salles (UFRJ)

 

Aorta é mais complacente nos pacientes com 30 anos e mais rígida naqueles com mais idade > 45 anos, significando que a pressão na aorta aos 30 anos é uma pressão de pulso pequena, sistólica baixa e diastólica mais alta. Nos pacientes idosos a aorta se torna mais rígida e a onda de pulso e transmitida de forma mais rápida, consequentemente aumento da pressão sistólica e reduz a pressão diastólica.

A pressão de pulso aumentada na aorta e muito deletéria, aumentando muito o trabalho do ventrículo esquerdo, causando sua hipertrofia. Este processo fisiológico de envelhecimento pode ser intensamente acelerado por fatores de risco cardiovascular como hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, insuficiência renal crônica, dislipidemia, acelerando esse enrijecimento arterial, basicamente trocando a elastina normal da parede da aorta por colágeno e calcificação. Em pacientes diabéticos é mais agravado pelos produtos de aplicação avançada que fazem que o colágeno depositado fiquem em ligação cruzada tornando a parede da aorta ainda mais rígida.

A medida da rigidez arterial é mais fiel do que as medidas dos fatores que mudam ao longo do tempo. A medida da velocidade da onda de pulso é medida entre a carótida e a femoral, sendo essa medida o padrão ouro de rigidez arterial aórtica. A velocidade acima de 10m/s confere aumento de eventos cardiovascular. PWV carotídeo-femoral foi preditivo do ponto final composto, mas não da mortalidade por todas as causas tanto como variável contínua (hazard ratio 1.13 [ IC 95% 1,03-1,23], P = 0,009 para incrementos de 1 m / s) e como categorizado a 10 m / s (1,92 [1,16-3,18], P = 0,012). Na análise de sensibilidade, a PWV carotídeo-femoral foi um melhor preditor de eventos cardiovasculares em pacientes mais jovens (<65 anos), nas pessoas com complicações microvasculares e em pacientes com controle glicêmico mais pobre (HbA1c ≥7,5% [58,5 mmol / mol]).

A medida da rigidez de aorta indiscutivelmente fornece predição de risco cardiovascular independente dos fatores risco convencional e controle glicêmico. Esta medida melhora estratificação de risco em pacientes diabéticos sendo também preditor de complicações microvasculares principalmente neuropatia periférica, microalbuminuria e surpreendente fibrose hepática em paciente com diagnostico de doença hepática aguda não alcoólica.

A rigidez de aorta nos pacientes diabéticos pode ser atenuada através de controle glicêmico, controle pressórico e redução da frequência cardíaca.

 

Mensagem chave:

• A rigidez da aorta é método de simples execução e é um importante preditor de mortalidade e complicações crônicas do DM micro e macro vasculares

• O ponto de corte para eventos CV é de > 10 m/s, após correção da distância carótida-femoral para 0,8 ou 12 m/s sem correção da distancia

 

FOCO | Obesidade

Relação entre tecido adiposo da medula óssea, osteoporose e distúrbios metabólicos.

Dr. Francisco Jose Albuquerque de Paula (USP - Ribeirão)

 

O tecido ósseo é formado e remodelado pelas ações combinadas de três principais tipos celulares:

• A reabsorção óssea é realizada pelo osteoclasto, uma célula multinucleada que se diferencia a partir de precursores hematopoiéticos da linhagem de monócitos/macrófagos sob o controle da sinalização do ligante RANK (RANKL).

• Osteoblastos são células formadoras de osso, que descendem de células do estroma mesenquimal (assim como os adipócitos), e diferenciam-se em células maduras cuboides, que sintetizam e mineralizam matriz óssea. Uma proporção de osteoblastos posteriormente sofre diferenciação em osteócitos, que são sepultados na matriz esquelética.

• Osteócitos produzem RANKL e esclerostina. Acredita-se que essa sirva como um sensor que transmite estímulos mecânicos para a promoção de formação óssea.

 

Fisiologia Integrativa:

    • · O tecido adiposo sinaliza estoques energéticos completos/ saciedade ao cérebro.

    • · Tecido ósseo sinaliza ao tecido adiposo para que haja liberação de triglicérides para gerar energia.

    • · O cérebro sinaliza ao tecido adiposo para liberação de triglicerídeos para gerar energia.

    • · Leptina e adiponectina sinalizam status do estoque energético ao tecido ósseo.

 

Heterogeneidade do Tecido Adiposo:

Tecido Adiposo Branco e Marrom:

    • · Distribuição de gordura;

    • · Secreção endócrina variável;

    • · Capacidade de armazenamento não é ilimitada;

    • · Diferenciação celular pode ser redirecionada;

    • · Funções diversas;

    • · Fatores associados à saúde ou doença.

Tecido Adiposo da Medula Óssea:

    • · Quantitativamente não desprezível em adultos;

    • · É heterogêneo, sendo representado por 2 tipos: constitutivo (começa na extremidade distal dos ossos longos, é precocemente formado logo após o nascimento e tem pouca resposta metabólica) e regulado (presente na extremidade proximal dos ossos e nos ossos trabeculares, tem atividade metabólica mais intensa, e pode variar de acordo com a dieta);

    • · Comportamento diferente a estímulos fisiológicos: apresenta expansão frente à restrição calórica, ao contrário do tecido adiposo branco.

 

Taxas corporais de tecido adiposo branco, de tecido adiposo marrom e de tecido adiposo medular em relação ao total de tecido adiposo em indivíduos magros e saudáveis:

 

Novos conhecimentos a respeito da osteoporose: a conexão osso-gordura:

Regulação da massa óssea pela leptina produzida pelo tecido adiposo branco inclui:

  • Ação central: ativação do sistema nervoso simpático/sinalização β-adrenérgica através da integração hipotalâmica, resultando em perda óssea;
  • Efeitos anabólicos diretos sobre osteoblastos: pode estimular a formação óssea. Entretanto, os mecanismos precisos da ação leptínica na homeostase óssea permanecem pouco conhecidos.

Osteocalcina é um peptídeo produzido por osteoblastos, que potencialmente participa na regulação da sensibilidade e da secreção insulínica, através de um receptor pancreático que estimula a secreção insulínica. Osteocalcina também provavelmente atua no tecido adiposo, possivelmente promovendo secreção de adiponectina pelos adipócitos, que pode ter um efeito sensibilizador à ação da insulina.

Fatores secretórios produzidos por adipócitos, como citocinas inflamatórias, ácidos graxos, leptina e adiponectina, podem positivamente ou negativamente regular a massa óssea.

O fator de crescimento fibroblástico 23 ou FGF 23 é um hormônio produzido pelos osteócitos, que tem como funções aumentar a excreção de fósforo pelos rins e inibir a forma ativa da vitamina D (calcitriol), protegendo contra o excesso de vitamina D e evitando a hiperfosfatemia.

No ambiente da medula óssea, adipócitos medulares podem ter papel na regulação da função osteoblástica. Fatores secretórios incluindo citocinas inflamatórias também são produzidos por adipócitos medulares. Essas citocinas podem ter papel modulador sobre a atividade de osteoblastos podendo exercer tanto efeito estimulador quando inibidor da formação óssea.

Em adição, ativação de PPARγ gera perda óssea em parte através da alteração do destino de células-tronco mesenquimais em direção a adipogênese em detrimento da osteogênese, resultando em uma redução da massa de osteoblastos no microambiente da medula óssea e aumento da massa adipocitária. Isso também pode ocorrer em situações como hipercortisolismo e envelhecimento.

Espectroscopia de 1H por Ressonância Magnética mede a quantidade de tecido adiposo intra-ósseo.

Tecido Adiposo da Medula e Massa Óssea: em estudo avaliando o perfil lipídico da medula óssea de indivíduos agrupados por sexo e idade mostrou haver, com o envelhecimento, uma correlação negativa entre a massa óssea com o tecido adiposo da medula óssea e com a qualidade do tecido adiposo. Isto é há correlação negativa entre a massa óssea e as frações de gordura saturada e gordura insaturada. Ao mesmo tempo, existe correlação negativa entre envelhecimento e massa óssea e relação positiva entre envelhecimento e adiposidade da medula óssea Ou seja, como parte do processo de envelhecimento ocorre perda de massa óssea e expansão de adiposidade da medula óssea.

O papel do status nutricional: o peso é um importante determinante da massa óssea corporal, esta sendo maior em obesos que em pessoas magras. Porém, mesmo com maior massa óssea em obesos, o risco de fratura não se reduz.

Tecido Adiposo da Medula e Anorexia Nervosa: a quantidade de tecido adiposo medular é maior em mulheres com anorexia nervosa do que em mulheres normais, já que esse tecido expande frente à restrição calórica. Na anorexia nervosa, o tecido adiposo da medula óssea aumenta, e a relação inversa que ocorre com o envelhecimento também é vista nessa situação, ou seja, quanto maior a quantidade de gordura, menor a massa óssea, devido uma maior tendência da célula tronco a diferenciar-se em adipócitos, em detrimento de osteoblastos.

Síndrome do Intestino Curto, massa óssea e tecido adiposo da medula óssea: a massa óssea é muito baixa em indivíduos com esta síndrome, devido ao baixo peso que apresentam. Nesses pacientes tanto em nutrição parenteral ou com nutrição oral, ao contrário do que ocorre na anorexia nervosa, o tecido adiposo da medula óssea não aumenta, por não haver restrição calórica, mostrando que esse tecido é sensível à alimentação do indivíduo.

Tecido Adiposo da Medula Óssea e Resistência Insulínica/obesidade: o TAMO não tem relação com resistência insulínica (HOMA-IR), com tecido adiposo visceral ou com quantidade de gordura hepática, diferentemente do que acontece com o tecido adiposo visceral e a quantidade de lipídeos intra-hepático, que aumentam nesses indivíduos e têm correlação direta entre si. O TAMO não parece aumentar no indivíduo com excesso de peso.

Tecido Adiposo e Massa Óssea no Diabetes Mellitus Tipo 2: o diabético tipo 2 não tem prejuízo da massa óssea, sendo esta normal ou aumentada nesses indivíduos. Uma marca da osteopatia do DM2 é a baixa taxa de remodelação óssea.. O TAMO não está aumentado no indivíduo com DM2.

Há uma correlação negativa entre a osteocalcina e a massa óssea no diabético. A osteocalcina costuma ser baixa nesses indivíduos e, quando está aumentada se associa a menor massa óssea. Então parece que o que faz com que a massa óssea se mantenha normal ou alta no diabético é uma baixa taxa de remodelação/capacidade de renovação óssea. Possivelmente, a baixa capacidade de renovação óssea pode ser um fator de comprometimento da qualidade óssea e de aumento de risco de fratura no paciente diabético .

 

Resistência Insulínica versus Densidade Mineral óssea - Síndrome de Berardinelli: a massa óssea nesses indivíduos é aumentada, mostrando que resistência insulínica não se associa a baixa massa óssea.

O tecido adiposo da medula óssea não é sítio de armazenamento de gordura nem na obesidade nem no DM2. A obesidade, a resistência insulínica e o DM2 não afetam negativamente a massa óssea.

 

Associação Paradoxal entre Obesidade/DM2 e fraturas ósseas: Existe aumento de fratura nessas situações clínicas. Algumas evidências mostram haver associação causal com:

  • Glicação de ligações cruzadas do colágeno, conferindo redução da qualidade óssea no DM2;
  • Baixa taxa de remodelação óssea;
  • Porose cortical aumentada em diabéticos.

 

Tratamento do DM2 potencialmente pode ter consequências ósseas:

  • Tiazolidenedionas reduzem a massa óssea, muito provavelmente por aumentar a gordura intra-óssea, aumentando o risco de fraturas.
  • Canagliflozina associa-se à perda de massa óssea e ao aumento do risco de fraturas, principalmente na região do quadril. Aumenta remodelação óssea, à custa de reabsorção óssea, aumentando seus marcadores, especialmente o Beta-CTx, que reflete quebra de colágeno.
  • Insulina se associa a maior risco de fraturas, não por diminuição de massa óssea, já que se associa a uma tendência de ganho de massa óssea. Possivelmente, o maior risco é devido ao aumento da frequência de quedas por hipoglicemia.
  • Metformina, aGLP1 e Idpp4 não são associados a alterações ósseas.

 

Diabetes Mellitus e Fratura: avaliação para osteoporose ainda é erroneamente pouco valorizada no diabético, provavelmente por conta da massa óssea normal ou aumentada nesses pacientes. Apesar disso, o paciente DM 2 tem maior susceptibilidade a fraturas. Em pessoas susceptíveis, deve-se solicitar densitometria óssea em mulheres a partir da menopausa ou a partir dos 50 anos em homens e mulheres. Em diabéticos com massa óssea reduzida, a susceptibilidade a fraturas é ainda maior e, portanto, nesses indivíduos a avaliação de risco de osteoporose e fratura no DM2 não deve ser negligenciada. O risco de fratura aumenta com o tempo de diabetes.

 

Mensagens chaves:

  • O osso é um tecido metabolicamente ativo e como tal não só consome energia, como também participa da modulação do metabolismo energético.
  • O tecido adiposo da medula óssea é altamente sensível ao estado nutricional, mas ao contrário do esperado, expande frente à restrição calórica.O adipócito da medula óssea potencialmente pode ser fonte importante de adiponectina.
  • Não existe prejuízo de massa óssea no diabetes mellitus tipo 2. Apesar disto, o risco de fraturas é aumentado nesta condição. A saúde óssea e o efeito dos antidiabéticos orais sobre o tecido ósseo não pode ser negligenciado.

 

Explorando as estratégias fisiológicas após a perda de peso para sua manutenção a longo prazo.

Dra. Erika Paniago (IEDE)

 

Fatores que afetam o balanço energético e consequentemente a manutenção do peso:

• Obesidade envolve um complexo desbalanceamento no mecanismos energéticos. Há perda do equilíbrio entre as moléculas orexígenas e anorexígenas.

• Há três grupos principais de fatores – homeostático, ambiental e comportamental – que interagem e influenciam a manutenção de um peso corporal estável. Alterações em qualquer um desses fatores podem ocasionar mudanças na estabilização corpórea resultando em obesidade.

• Conceito de hedonismo alimentar: o prazer de comer para lidar com o mal-estar da existência. O desejo de comer não pelo instinto de nutrição, mas para proporcionar um prazer imediato e concreto. Cada vez mais comum na sociedade atual.

• A nível cerebral, a insulina age como um hormônio anorexígeno, entretanto, perifericamente, ao reduzir a glicemia, a insulina potencialmente estimula o consumo alimentar.

• A perda de peso no obeso gera mecanismos fisiológicos de defesa contra a redução do peso, como o aumento de moléculas orexígenas e redução das anorexígenos, levando o paciente a comer mais, tornando mais difícil que a perda de peso, a manutenção desse peso perdido.

• Celularidade do Tecido Adiposo: o tecido adiposo é um tecido ativo, com celularidade, atividade e produção hormonal que diferem entre indivíduos obesos e magros. No obeso há mais adipócitos, mais macrófagos, mais fibroblastos, maior vascularização, aumento do volume celular, com maior acúmulo de gordura.

• Resposta imunológica no reganho de peso: Inflamação crônica sistêmica é associada à indução de obesidade. Células imunológicas, especialmente linfócitos T, têm um papel crucial na inflamação relacionada à obesidade. Foi demonstrado que células T CD4+ ativadas acumulam-se no tecido adiposo antes da infiltração macrofágica inflamatória, o que contribui para a ativação de células inflamatórias. Linfócitos T CD4+ “memorizam” a obesidade, ativando células inflamatórias e promovendo o reganho de peso, em resposta à perda de peso por esses indivíduos.

• Conceito de GAP Energético: A restrição calórica levando à perda de peso causa discordância entre apetite e necessidades energéticas, um conceito referido como “gap energético”, no qual a pressão biológica por reganho do peso perdido ocorre em função do aumento da fome e da redução de energia gasta que acompanha a perda de peso induzida por dieta. Em resposta à perda de peso, sinais tanto da deprivação calórica quanto de nutrientes são enviados da periferia às redes neuronais hipotalâmicas e do rombencéfalo, que através de neurônios de segunda ordem aumentam a fome e reduzem o gasto energético, resultando em maior ânsia por alimentos do que sua real necessidade. A ocorrência destas respostas entre indivíduos vivendo em um ambiente obesogênico pode promover reestabelecimento de balanço energético positivo e reganho de peso e de gordura aos níveis pré-dieta.

• Como o consumo e o gasto de energia são balanceados para manter o peso na obesidade: em resposta a uma dieta com restrição energética, o déficit energético e a perda de peso juntos resultam em aumento da fome e redução do gasto energético. A discordância entre o desejo calórico e a necessidade energética chama-se gap energético. Fatores periféricos circulatórios alterados (aumento de peptídeos orexígenos e redução de anorexígenos) comunicam um estado de deprivação de nutrientes ao cérebro, resultando em aumento da fome e do desejo por alimentos, assim como um menor nível de saciedade. No lado do consumo, perda de peso induzida por dieta causa uma redução significante no gasto energético diário total devido à redução da taxa metabólica basal e ao efeito térmico alimentar, e geralmente reduz o gasto energético ao exercício, assim como a termogênese das outras atividades.

• Como aumentar a probabilidade de manutenção da perda de peso em longo prazo através da redução da fome e do aumento do gasto energético: uma dieta rica em fibras e em proteínas e com baixas densidade calórica e carga glicêmica pode ser útil em reduzir a fome e aumentar a sensação de saciedade entre as refeições. O aumento do gasto energético com exercícios físicos pode contribuir para aumentar o gasto energético diário, desde que não ocorram reduções compensatórias na termogênese das outras atividades além do exercício físico. O maior gasto energético diário total permite maior consumo calórico sem reganho de peso, um estado chamado alto fluxo energético. Este estado de alto fluxo energético mostrou contribuir para o aumento do gasto energético diário total através do aumento da taxa metabólica basal, com o maior consumo calórico resultando em um maior efeito térmico alimentar.

• Efeito Iô-Iô: efeito de reganho de peso dinâmico, que acaba levando o paciente a um peso final maior que o peso inicial, devido à expansão adipocitária ao tamanho prévio à perda de peso. Com mais adipócitos e de tamanhos aumentados, a massa de gordura total é maior do que era antes da perda de peso.

• Microbiota Intestinal e Ganho de Peso: denomina-se disbiose as alterações na função e na composição da microbiota intestinal. É um fator emergente que afeta a homeostase do metabolismo humano e que tem sido sugerida como contribuinte da patogênese da obesidade, tanto em modelos animais quanto em humanos. A produção de moléculas de acetato a partir de nutrientes da dieta, pelas bactérias da microbiota, aumenta a estimulação cerebral do sistema nervoso parassimpático, o qual inclui o nervo vago. Sinais provenientes desse nervo acionam a secreção de grelina (o hormônio da fome) pelo estômago, levando à maior ingesta alimentar. O nervo vago também potencializa a secreção de insulina estimulada por glicose a partir das células β pancreáticas, promovendo maior estoque de calorias e ganho de gordura.

 

Preditores da Resposta após Perda de Peso:

 

1 - Preditores de Reganho de Peso:

  • Maiores níveis de depressão;
  • Distúrbios de comportamento alimentar;
  • Desinibição com a dieta;
  • Aumento da fome;
  • Dietas ricas em gordura;

 

2 - Preditores de Manutenção de Peso:

  • Monitorização frequente do peso;
  • Altos níveis de atividade física;
  • Menor tempo em frente à TV;
  • Maiores restrições dietéticas;
  • Dietas com menos gordura;

 

Evitando o reganho de peso - estratégias para atenuar o aumento da fome após perda de peso:

  • Composição da dieta para que o paciente sinta menos fome, mais saciedade e tenha menos gasto energético;
  • Restrição dos horários das refeições para adequar consumo alimentar com ritmo circadiano (individualizar para cada paciente);
  • Consumo de água ou sopa antes das refeições (distende o estomago e ativa mecanismos anorexígenos);
  • Alteração da microbiota intestinal.

 

Evitando o reganho de peso - estratégias nutricionais:

Dietas com menos carboidratos e aumento de proteínas têm benefícios sobre a manutenção do peso. Um estudo com pacientes com sobrepeso e obesos mostrou que, após perda de 5-10% do peso, a adição de 48 gramas de proteínas/dia ao consumo usual dietético (total de 18% das calorias diárias em proteínas) comparado a nenhuma adição de proteínas ao consumo dietético usual (15% das calorias diárias em proteínas) durante um período de manutenção de peso de 3 meses resultou em reganho de apenas metade do peso corporal, além de aumento na saciedade e redução no rendimento energético, ambos importantes na atenuação do gap energético.

A maior saciedade e melhor manutenção do peso vistos com maiores consumos de proteína podem estar relacionados à secreção de hormônios anorexígenos induzida por proteínas, incluindo GLP-1 e PYY, e à supressão do hormônio orexigênico grelina. A recomendação diária de proteínas deve ser entre 1.2 grama/kg e 1.6 grama/kg, com pelo menos 25-30 gramas de proteína por refeição.

 

Evitando o reganho de peso - foco na microbiota intestinal:

  • Transplante de microbiota fecal;
  • Antibióticos;
  • Probióticos.

 

Evitando o reganho de peso - papel da atividade física: buscando aumentar o gasto energético. Recomendações da American College of Sports Medicine (ACSM) para atividade física:

  • Para manutenção e melhora da saúde: 150 minutos/semana;
  • Para prevenção do ganho de peso: 150-250 minutos/semana;
  • Para promover perda de peso clinicamente significativa: 225-420 minutos/semana;
  • Prevenção do ganho de peso após perda de peso: 200-300 minutos/semana.

 

Ao associar exercícios físicos aeróbicos a exercícios de resistência, é possível alcançar uma perda de peso clinicamente significativa de até 2 kg, desde que os treinos aeróbicos sejam realizados em grande intensidade.

O melhor resultado para a perda de peso, entretanto, é associação de restrição calórica a exercícios aeróbicos, que gera uma perda de peso inicial entre 9 a 13 kg.

Tipos de Tecido Adiposo e Obesidade:

O tecido adiposo branco é o tecido mais volumoso no corpo humano. Este tecido tem maior função de depósito e menor função de metabolismo energético.

Antigamente acreditava-se que os depósitos de tecido adiposo marrom estavam ausentes em humanos adultos, sendo encontrados apenas em fetos e recém-nascidos. Porém, hoje se sabe que também estão presentes em adultos, em pequenas quantidades.

A atividade do tecido adiposo marrom encontra-se menor nos indivíduos com sobrepeso ou em obesos, comparados aos magros. É um tecido metabolicamente mais ativo e com maior concentração mitocondrial, o que leva a um gasto energético maior. Isso poderia indicar que a reduzida atividade da gordura marrom em alguns indivíduos predisporia à obesidade.

A partir da análise de 3640 estudos de imagens utilizando-se a tomografia de emissão de pósitrons (PET) associada à captação de fluordesoxiglicose (FDG) radioativa de 1972 pacientes, observou-se hipercaptação em áreas supraclavicular, cervical e paraesternal, indicando a presença de tecido adiposo metabolicamente ativo nesses locais. O PET-FDG é um exame capaz de detectar áreas metabolicamente ativas de captação de FDG, um radioisótopo de glicose, muito utilizado para detecção de metástases.

Foi encontrada uma correlação inversa entre a proporção de tecido adiposo marrom com idade, temperatura, uso de betabloqueadores e IMC. Os scans foram positivos em 7,5% das mulheres e em 3,1% dos homens do estudo. Não se sabe ainda o motivo desse achado ter sido maior em algumas pessoas do que em outras, e de ter sido metabolicamente mais ativo em mulheres.

O tecido adiposo marrom é especializado na produção de calor (termogênese) em situações de exposição ao frio e exercício. A secreção de algumas proteínas, como FGF-21 e irisina, aumentam o poder de queima do tecido adiposo marrom, pela promoção de recrutamento de adipócitos marrons na gordura branca (ao que se chama browning).

A irisina é uma miosina liberada pelo tecido muscular esquelético em resposta à atividade física e que induz termogênese in vitro e in vivo, melhora a atividade da insulina e reduz a resistência insulínica. Além disso, a irisina pode proporcionar o “Browning” no tecido adiposo pelo aumento da atividade da UCP1, uma proteína desacopladora da membrana mitocondrial interna do adipócito marrom que permite que a energia estocada na mitocôndria se dissipe em calor. FGF-21 é um hormônio de origem hepática que aumenta a lipólise e a expressão de UCP1.

Um estudo com 17 pacientes expostos durante 10 dias a 6 horas de temperaturas de 5 a 16˚C por dia, que avaliou a massa de tecido adiposo marrom por PET e calorimetria indireta, observou aumento da massa de tecido adiposo marrom de 11% para 18% e do gasto energético de 11,5% para 12,1%, numa correlação inversa com IMC, idade e exercício.

 

Liraglutida para a perda de peso e manutenção:

  • Ação hipotalâmica do GLP1 aumenta o gasto energético;
  • Injeção de GLP1 intracerebral em modelos animais diminuiu o peso corporal, aumentou o gasto energético e a termogênese do tecido adiposo marrom através de AMPK hipotalâmico, independente do comportamento alimentar e da locomoção. Biópsia após 24 horas mostrou tecido adiposo marrom (gotículas pequenas).
  • O estudo SCOUT confirmou que sibutramina é um tratamento efetivo para perda de peso e para manutenção do peso perdido. Nesse estudo, 30,4% dos indivíduos tratados com Sibutramina perderam pelo menos 5% do peso após aproximadamente 3 meses de tratamento. Esse achado é marcante já que o SCOUT incluiu uma população mais velha e primariamente de diabéticos, que são conhecidamente mais resistentes a todas as intervenções para perda de peso. A sibutramina mostrou-se eficaz para a perda de peso durante todo o estudo.

 

Mensagens-chave:

  • As estratégias para evitar reganho de peso representam um grande desafio.
  • As atuais perspectivas recaem sobre o browning (através da irisina e de hormônios tireoidianos seletivos) e da microbiota intestinal.
  • Até o momento, só existem duas maneiras farmacológicas de se aumentar a termogênese: Hormônio Tireoidiano e Simpaticomiméticos. Embora efetivos, o benefício em termos de perda de peso é modesto e os riscos são superiores aos benefícios.
  • A ativação da termogênese envolvendo tecido adiposo marrom parece promissora, mas a ativação plena do tecido adiposo marrom existente no organismo ainda promove perdas calóricas modestas e os mecanismos de “browning” são instigantes, e precisam ter sua eficácia e segurança melhor determinada em humanos.

 

Jejum intermitente versus dieta fracionada: qual a melhor opção, quando e para quem?

Dr. Renan Montenegro Jr. (UFC)

 

Jejum intermitente é a atual dieta da moda. Questões comuns a respeito dessa dieta:

1. A perda de peso é menor do que com a restrição contínua?

2. O jejum provoca diminuição do gasto energético e perda de massa magra?

3. Ocorre hiperfagia compensatória nos dias de “ad libitum”?

4. A adesão à dieta é menor em longo prazo?

5. O desempenho durante a atividade física é prejudicado em períodos de jejum?

6. O horário da alimentação tem influência sobre a perda de peso?

7. Faz mal à saúde? Há evidências de potencial aumento de risco de doenças futuras, como demência, depressão, câncer ou de aceleramento do envelhecimento?

 

TIPOS DE JEJUM INTERMITENTE

  • Dias alternados: alterna dias de jejum completo com dias de ingesta ad libitum (libação alimentar de dieta).
  • Modificados: ingestão calórica de 20-25% do VET (volume energético total) em 2 ou em 3 dias da semana (regimes 2:5, 3:4), e ad libitum nos demais dias.
  • Ingesta restrita ao tempo: ”janelas” para ingesta alimentar (de até 8 horas), intercaladas com 16 a 20 horas de jejum (maior parte do dia sem alimento).

Figure 1. Exemplos da influência dos padrões alimentares sobre os níveis de glicose e cetona no sangue. As setas vermelhas indicam o tempo de consumo alimentar/refeições durante um período de tempo de 2 dias.

 

A. Este é um exemplo do padrão alimentar típico da maioria dos países industrializados. Todos os dias as pessoas fazem café-da-manhã, almoço, jantar e ceia, ficando 1/3 do dia em jejum e 2/3 do dia alimentados. Em cada refeição, a glicemia eleva-se e retorna ao basal após um período de algumas horas. Níveis de cetona permanecem baixos, porque os estoques de glicogênio hepático nunca são depletados.

B. Esquema 5-2: intercala-se 2 dias alimentados com 1 dia não alimentado, totalizando 2 dias completos de jejum pleno por semana, e os 5 dias restantes de alimentação. Nesses dias de alimentação, há restrição da dieta levando a uma restrição calórica semanal de aproximadamente 25%.

C. Este é um exemplo de jejum de 1 dia, seguido por 1 dia de alimentação com 3 refeições. É como o esquema anterior, porém com menos dias de alimentação (3 dias de jejum pleno por semana), gerando tempo maior de restrição alimentar e um menor tempo alimentado . Durante o dia de jejum, a glicemia permanece no limite inferior de normalidade, e os níveis de cetona (β-hidroxibutirato e acetoacetato) aumentam progressivamente, e então caem ao realizar-se a primeira refeição no dia seguinte.

D. Este é um exemplo de um padrão alimentar no qual toda a comida é consumida dentro de um período de uma janela de 6 horas a cada dia. Glicemia eleva-se durante e por algumas horas após o período de 6 horas de consumo alimentar e então permanece baixa pelas subsequentes 16 horas, até que ocorra o consumo alimentar no dia seguinte. Os níveis de cetona estão elevados durante as últimas 6 a 8 horas do período de 18 horas de jejum.

 

RESPOSTAS NEURAIS E ENDÓCRINAS AO JEJUM INTERMITENTE:

  • Quando se tem o jejum intermitente temos uma correspondência com o estado de jejum propriamente dito, com respostas adaptativas tanto do SNC quanto do periférico que são importantes e que explicam, a partir dos modelos animais, alguns dos achados em termos de benefício e de adaptação do controle alimentar.
  • JI modifica a neuroquímica e a rede de atividade neuronal de modo a otimizar a função cerebral e o metabolismo de energia periférico.
  • Quatro regiões cerebrais que são particularmente importantes nas respostas adaptativas ao JI incluem o hipocampo (processamento cognitivo), corpo estriado (controle dos movimentos corporais), hipotálamo (controle do consumo alimentar e da temperatura corporal) e tronco cerebral (controle dos sistemas cardiovascular e digestivo).
  • O cérebro comunica-se com todos os órgãos periféricos envolvidos no metabolismo energético.
  • JI aumenta a atividade parassimpática (mediada pelo neurotransmissor acetilcolina) nos neurônios autonômicos que invervam intestino, coração e artérias, resultando em melhor motilidade intestinal e redução da frequência cardíaca de repouso, aumento da variabilidade da FC, redução da pressão arterial e aumento da resistência ao estresse.
  • Ao aumentar a sensibilidade insulínica hepática e depletar o glicogênio hepático (glicogenólise), jejum resulta em lipólise e na geração de corpos cetônicos (cetogênese), causando uma redução da gordura corporal, redução da leptina, aumento da adiponectina, e redução da inflamação.
  • A nível de músculo, há aumento da sensibilidade insulínica, do anabolismo, da resistência ao estresse e redução da temperatura corporal.
  • A nível de SNC há aumento da plasticidade da rede neuronal, aumento de fatores neurotrópicos, aumento da resistência ao estresse, da neurogênese e da biogênese mitocondrial, enquanto há redução do estresse oxidativo e da inflamação.
  • Há redução na circulação de insulina, IGF-1 e leptina, enquanto há aumento de cetonas, de adiponectina e de grelina.
  • Ao aumentar a sensibilidade à insulina no músculo e no fígado, JI reduz produção de IGF-1. Níveis de estresse oxidativo e de inflamação são reduzidos por todo o organismo e a nível cerebral, em reposta ao JI.
  • Essas ações também têm sido relacionadas a algumas proteínas endógenas, tendo sido demonstrada uma clara relação entre inibição do BDNF (fator neurotrófico derivado do cérebro) com DM, obesidade e Doença de Alzheimer, e possivelmente nas situações de jejum se tem o aumento dessa substância em modelo animais.

 

BENEFÍCIOS JEJUM INTERMITENTE:

  • Metabólicos
  • Neurológicos
  • Câncer (efeito protetor sobre crescimento tumoral)
  • Envelhecimento

 

E em humanos, quais as evidências? Expectativa x realidade:

1. Perda de peso e gasto energético: a perda de peso é comparável àquela observada com a restrição calórica contínua.

2. Ingesta calórica e comportamento alimentar: não corre hiperfagia compensatória nos dias de ingesta “ad libitum”. A ausência de aumento compensatório da fome em conjunto com aumento da sensação de saciedade podem contribuir para a eficácia na perda de peso.

3. Não se sabe se a adesão à dieta é menor em longo prazo pela falta de estudos com mais de 26 semanas, porém provavelmente há bons resultados.

4. A performance na atividade física não é prejudicada em períodos de jejum. Um estudo com 8 lutadores de karatê durante o período de jejum do Ramadan (período de jejum intermitente em muitos países árabes praticado durante o nono mês do calendário islâmico) não afetou a performance neuromuscular e os parâmetros antropométricos de atletas de karatê sob seu cronograma usual de treino. Em outro estudo avaliando os efeitos do jejum intermitente (16 horas de jejum e 8 horas de alimentação por dia) durante 8 semanas, observou-se redução da massa gorda sem perda de massa magra ao comparar com um grupo de atletas com ingesta habitual às 8h, às 13h e às 21h.

5. Ritmo circadiano: O horário da alimentação importa. Há a hipótese de que a dessincronização entre o relógio circadiano do SNC e os relógios do SNP perturbe o balanço energético e leve a um maior risco de doenças crônicas como diabetes, obesidade, doenças cardiovasculares e câncer (particularmente câncer de mama). Logo, alguns regimes de jejum intermitente que impõem um ritmo diurno de consumo alimentar, com “overnight fasting”, resultam em melhoria das oscilações na expressão de genes do ritmo circadiano, reprogramando mecanismos moleculares do metabolismo energético e de regulação do peso corporal. Dados provenientes de estudos apoiam a hipótese de que o consumo da maior parte da energia diária precocemente, durante o dia (manhã) associa-se a menor peso e à melhoria da saúde.

 

Mensagens Chave

  • A priori, o jejum pode ser tão eficaz quanto a restrição calórica contínua para perda de peso.
  • Os benefícios observados parecem ser pela restrição calórica em si e não pelo intervalo das refeições.
  • É recomendável estimular a ingesta durante o dia e o jejum à noite.
  • Existem diferentes protocolos disponíveis, e não está estabelecido qual o melhor em termos de eficácia e de segurança.
  • Até o momento, os poucos estudos controlados são limitados (<6 meses). Estudos de longo prazo são necessários para verificar sua segurança e eficácia no manejo da obesidade.

 

Há necessidade de solicitação de exames de imagem para avaliar o risco cardiovascular no paciente com diabetes?

Sim: Dr. Sérgio Kaiser (UERJ)

Não: Dr. Rodrigo Moreira (IEDE)

 

SIM:

Dr. Sérgio Kaiser (UERJ)

 

Realizar exame de imagem?

    • Epidemia global de diabetes: nº pessoas (1.000.000) com DM entre 2.000 e 2.030

    • Expectativa de aumento na prevalência de diabetes no ano de 2.035 é de 592 milhões

    • A diabetes é considerada equivalente de alto risco cardiovascular

    • A presença de isquemia ao SPECT aumenta em 12 vezes o risco de morte ou infarto não fatal

    • Sem isquemia apresenta 0,6% de risco de evento

    • Com isquemia apresenta 7,4% de risco de evento

    • FFR (fluxo fracionado de reserva do miocárdio) realizar em casos duvidosos. Fluxo normal = 1.

    • Se FFR < 0,80 for identificado em qualquer coronária com aterosclerose obstrutiva, determina pior prognóstico ao tratamento clínico.

    • Diabéticos com coronariopatias encaminhados ao cateterismo com pelo menos uma lesão FFR (-) têm pior prognóstico ao tratamento médico, que diabéticos com lesões FFR (+) submetidos à revascularização do miocárdio.

    • Ausência de isquemia provocada por testes funcionais ou avaliada por FFR não é garantia de ausência de desfechos cardiovasculares

    • Aterosclerose progride mais rapidamente em diabéticos que em não diabéticos apesar do controle de fatores de risco associados

    • Diabéticos têm mais doença microvascular com impacto no prognóstico

    • A composição da placa aterosclerótica em diabéticos associa-se o maior risco de: lesões extensas, cápsula fibrosa fina mais frequentemente encontrada, maior núcleo necrótico e mais calcificação intranúcleo

    • As diretrizes brasileiras de prevenção de doença aterosclerótica em DM não recomendam rastreamento universal de isquemia em DM.

    • Não estratificar se assintomático na ausência de alteração no ECG, mesmo em condições de alto risco. Paciente sem doença arterial coronariana apresenta evolução boa.

    • Angiotomografia coronariana em DM assintomáticos não discrimina entre pacientes com e sem desfechos.

    • Probabilidade de se encontrar anormalidades de perfusão miocárdica à Cintilografia em DM2 segundo escore de cálcio: escore de cálcio > 10 confere maior risco de morte e complicações cardiovasculares em pacientes diabéticos

    • Estratificação de risco no paciente diabético assintomático: paciente DM2, assintomático, idade > 40 anos  artéria coronária com escore de cálcio > 400 considerar estudo de imagem; agora se < 400 considerar medicação.

    • Recomendações da SBD/SBC 2017 para uso de escore de cálcio e angio TC coronária em DM.

    • A medida do escore de cálcio em diabéticos assintomáticos é adequada para estratificação de risco para desfechos cardiovasculares em diabéticos assintomáticos > 40 anos, tanto para discriminar um subgrupo de maior risco, como para identificar indivíduos de baixo risco.

    • A medida da espessura mediointimal carotídea não agrega valor prognóstico em diabéticos assintomáticos

 

Mensagens Chave

    • Não estratificar se assintomático na ausência de alteração no ECG, mesmo em condições de alto risco;

    • A medida do escore de cálcio em diabéticos assintomáticos é adequada para estratificação de risco para desfechos cardiovasculares em diabéticos assintomáticos > 40 anos;

    • A medida da espessura mediointimal carotídea não agrega valor prognóstico em diabéticos assintomáticos

 

NÃO

Dr. Rodrigo Moreira (IEDE)

Na abordagem do paciente diabético será importante a identificação precoce da presença de fatores de risco CV .Como exemplo :se o paciente apresentar HAS, já apresenta alto risco, não apresentando necessidade de realizar exame. Mesmo sem HAS, com idade > 56 anos, também já é alto risco, também não precisa de exames de imagem. A presença de qualquer um dos fatores de risco é paciente de alto risco e exclui a necessidade de exames de imagem:

    • Idade > 49 anos em homens

    • Idade > 56 anos nas mulheres

    • Duração > de 10 anos de diabetes

    • História familiar

    • Presença de síndrome metabólica (IDF)

    • HAS

    • Tabagista

    • TFG < 60 ml/min,

    • Albuminúria > 30 mg/g,

    • Neuropatia autonômica

    • Retinopatia diabética

 

Categoria de risco Cardiovascular em pacientes diabéticos

  • Apenas precisamos pensar em exames de imagem para um pequeno número de pacientes com risco BAIXO ou INTERMEDIÁRIO. Os exames de imagem só tem valor para ajudar a reclassificar pacientes que podemos ter dúvidas.
  • NÃO há necessidade de exames de estratificação para pacientes de risco ALTO e MUITO ALTO
  • Escore coronariano de cálcio é bom para reclassificação; caso não dê para realizar, deve-se realizar doppler de carótidas.
  • Escore de cálcio > 10, em pacientes com DM é um indicador de aumento da mortalidade e futuros eventos cardiovasculares. É recomendado que pacientes diabéticos com escore de cálcio > 10 considere-se alto risco.
  • Placa na carótida é um grande preditor de eventos adversos cardiovasculares. A espessura da parede (CIMT > 1.5 mm) pode ser útil para reclassificar de risco intermediário para alto risco.
  • Investigar isquemia se ECG e teste ergométrico alterado. O exame de triagem para isquemia silenciosa é ECG anual
  • O ECG deve ser realizado pelo menos anualmente, em pacientes DM assintomáticos com risco INTERMEDIÁRIO, ALTO e MUITO ALTO.
  • É prudente investigar isquemia miocárdica em pacientes DM assintomáticos com alterações no ECG e nos pacientes que apresentam sintomas cardíacos típicos ou atípicos, evidência de doença vascular, escore de cálcio > 400.
  • ECG no exercício deve ser considerado um teste inicial na investigação de isquemia nos pacientes sintomáticos.

 

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